新書選登|《逸仙婦瘤林仲秋病例評析第一輯》——卵巢轉移癌

病例

1. 41

歲患者,陰道流血

40+

天,下腹痛

1

個月,腹脹

5

天。消化道癥狀:食欲降低,伴大便困難,其他(

-

),

1

個月體重下降

2.5kg

。查體:腹膨隆,腹水征(+),腹部包塊

16cm

囊實性,活動差。婦科檢查:陰道內少量血性分泌物,宮頸光滑,子宮正常,附件:子宮右后方

16cm

囊實性包塊;三合診:直腸黏膜光滑。

輔助檢查:血常規:無異常,無貧血;超聲:子宮右上方囊實性占位

16cm

,考慮卵巢腫瘤,盆腔積液;

CT

:右下腹及盆腔右側實性占位,考慮來源于右附件。

剖探:腹腔淡黃色腹水

3000ml

,右卵巢腫瘤

16cm

,腫瘤自發破裂,實性,質脆,探查盆腹腔:乙狀結腸中段

5cm

包塊,潰瘍型,侵透外膜。術中卵巢腫瘤冰凍為黏液性囊腺癌。

手術方式:右側附件切除+根治性乙狀結腸腫瘤切除術+大網膜切除術

病理:原手術醫院(市級婦幼保健院):卵巢原發性黏液型腺癌,原發性結腸管狀腺癌。

某大學附屬醫院:卵巢轉移癌

原手術大夫認為:消化道轉移多是雙側性,這個患者手術之后才知道單側,來源于結腸,體積巨大。

CT

檢查只是少量腹水,

3

天后住院腫瘤明顯增大,彩超提示

16cm

。

答:

北醫三院劉從容教授點評:從病理的標準看,只要伴有卵巢外累及的黏液腺癌,基本都是轉移性卵巢腺癌伴腹膜假黏液瘤,不管單雙側、不管體積、囊性還是實性。

林仲秋:

診斷同意劉教授的意見:乙狀結腸癌轉移到卵巢。

本例的處理有幾點經驗教訓值得探討。

術前檢查資料不全:

對于一個盆腔包塊的診斷,我們術前需要了解的事情首先是定位,即這個包塊是來源于子宮?還是卵巢、輸卵管?或者是膀胱?直腸、結腸?還是腹膜后?定位之后,進一步判斷這個包塊是生理性(比如卵巢卵泡和黃體)還是病理性的。如果是病理性的,腫瘤還是非腫瘤(炎癥、包裹性積液、子宮內膜癌異位癥等)?如果是腫瘤,判斷是良性還是惡性腫瘤?考慮是惡性腫瘤,要判斷是原發還是繼發(即轉移性)?然后,判斷腫瘤的擴散范圍,即分期。最后,評估患者的全身情況,看看她能承受什么樣的治療。

以上這些內容的判斷手段,無非是通過病史、臨床檢查、三大常規、血清學檢查(包括腫瘤標記物)、影像學檢查、細胞學、組織學和必要的內鏡檢查所獲得。當然,每位患者不需要都做上述所提到的全部檢查,可以根據患者的具體情況進行選擇,以節省醫療費用。好像本例,術前有明顯的消化道癥狀,如果術前抽血檢查了

CEA

CA199

,發現異常升高,再做胃鏡和腸鏡檢查,可能在術前就能明確診斷,不至于在沒有做好充分的術前準備情況下,由婦科醫生開進去,發現是腸癌臨時找外科醫生幫忙,做了不滿意的手術。再有,該患者以陰道不規則流血為主訴入院的,術前行診斷性刮宮或宮腔鏡也許能發現宮腔病變。

術中處理不當:乙狀結腸癌的切除范圍由外科大夫定。正如原手術大夫所講,卵巢轉移癌多數是雙側性的,本例患者現在只是發現單側卵巢轉移,不排除對側卵巢有隱匿性轉移。即使現在沒有,這側卵巢現在沒切,以后發生轉移的可能性也較大。再有,部分腸癌的患者與遺傳有關,如

Lynch

綜合征,腸癌和子宮內膜癌的發生率都比較高。所以,對于卵巢轉移癌而言,婦科手術的基本術式是全宮雙附件切除。至于盆腔和主動脈旁淋巴結,倒不需要像原發卵巢癌那樣進行全面系統切除。

后續處理:

婦科方面:補做診刮,排除宮腔惡性病變。若宮腔沒有惡性病變,密切隨訪子宮內膜和對側卵巢情況,發現異常及時處理。若宮腔有惡性病變,再次手術切除子宮和對側附件。

外科方面:化療應該是必須的,可選擇的藥物有

5-FU

、奧沙利鉑、卡培他濱等,具體方案由外科定。是否補充放療也由外科和放療科確定。

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