超聲引導下經皮經肝膽管置管引流(PTCD)

以往膽管引流需依靠開腹手術完成,經皮經肝膽管置管引流(PTCD)是在經皮經肝穿刺膽管造影術的基礎上發展而來的。近年來,由于高分辨率實時超聲儀的應用和導管治療技術的發展,使得經皮經肝膽管引流術可以在不依于膽管X線造影的先決條件下直接完成。

【目的】

1.引流膽汁,降低黃疸,改善肝功能。

2.術前膽道減壓或姑息性引流。

3.急性化膿性膽管炎膽道引流,控制感染。

4.為膽道支架植入建立良好的通道。

【適應證】

凡膽管梗阻導致膽汁淤積并且不能手術或不宜馬上手術者,均適于PTCD治療,主要適應證為:

1.臨床上各種良性或惡性病變引起梗阻性黃疸,肝內膽管直徑在4mm以上需要術前膽道減壓或姑息性膽道引流者。

2.膽道梗阻合并化膿性膽管炎,尤其是高齡和休克等危重病人,須緊急膽道減壓引流者。

3.超聲檢測肝內膽管直徑4mm左右,但肝門區膽管直徑大于10mm,且細針診斷性膽管穿刺抽出混濁或膿性膽汁也應置管引流。

【禁忌證】

1.絕對禁忌證 很少。

2.相對禁忌證

(1)有嚴重出血傾向及全身衰竭者。

(2)有大量肝前腹水者。

(3)不能配合穿刺者。

【器具】

1.穿刺針 17G或18G,長20cm,針尖呈斜面帶有針芯。

2.導絲 直徑0.035in,長40~60cm,前端柔軟呈J形。

3.引流管 7~9F,前端卷曲成豬尾狀,有側孔。

4.擴張管 特氟隆制,6~8F,長10~15cm。

5.套管針 可選17G或18G穿刺針,緊套于針外壁的導管為聚乙烯或四氟乙烯薄壁導管,長度與穿刺針相同,管尖呈錐形,前端可卷曲成豬尾,有側孔。

【術前準備】

1.常規檢查血常規、凝血功能、肝腎功能。

2.黃疸嚴重者術前3d開始肌注維生素K,術前2d靜脈滴注膽道排泄性抗生素。

3.術前禁食8~12h,術前半h肌注阿托品0.5mg,地西泮10mg,術前測血壓、心率。

4. 應詳細了解患者病情,結合超聲檢查資料選擇相應穿刺部位及進針路徑。

5.術前應向病人做必要的解釋,如病人情緒緊張可用小劑量鎮靜劑,根據操作需要及可能,教會患者如何配合穿刺。

6.急性化膿性膽管炎通常伴有高熱、脫水癥狀,術前應快速靜脈滴注加有抗生素和腎上腺皮質激素的液體,如有低血壓應予以糾正,注意防止DIC的發生。

7.術前簽署知情同意書。

【操作方法】

1.穿刺靶膽管的選擇

(1)掃查容易顯示該膽管,并距皮膚較近。

(2)管徑相對較粗(≥4mm),迂曲較少。

(3)穿刺路徑應無較大血管和腫瘤。

(4)穿刺針與膽管長軸夾角要適當,一般以60°~70°為宜。

2.常規消毒鋪巾,局麻,超聲引導采用套管針法或Seldinger方法完成穿刺置管引流。

(1)套管針法:超聲引導下將套管針刺入膽管,見膽汁后,將針尖斜面轉向肝門,導絲由針孔引入膽管內,然后向前推套管,放入合適位置后將穿刺針和導絲一并拔出。在膽管擴張明顯,且不要求置管較深的病例,可不用導絲,將金屬穿刺針退出后直接將引流管推向肝門部的遠端膽管,最后將引流管外露端縫合固定于皮膚。

(2)Seldinger方法:超聲引導下將穿刺針刺入靶膽管→拔出針芯見膽汁→將針尖斜面轉向肝門→插入導絲→拔出針鞘→用擴張導管擴張針道→順導絲插入引流管。(該方法更加安全,適用范圍更廣)

3.將引流管縫合固定在皮膚上,接無菌引流袋。

【注意事項】

1.穿刺中經常發生一種情況,顯示器上可見穿刺針已進入膽管,而回抽未見膽汁,出現此現象的原因是容積效應,穿刺針并未完全進入膽管。預防方法是顯示靶膽管后左右側動探頭,使靶膽管顯示最清晰時表示靶膽管已位于聲束中央,再行操作,同時應體會穿刺針進入膽管時的突破感。

2.局部麻醉需達肝包膜,避免針尖刺入肝包膜時患者因疼痛而深呼吸,使肝臟發生運動。

3.穿刺時要求患者須平靜呼吸,以免深吸氣情況下皮膚與肝之間產生錯動使置管困難。

4.避免將左右肝管、肝總管作為靶膽管。

5.為了降低出血并發癥,應盡可能減少進針次數,避免誤傷大血管,重新穿刺時針不必退出肝包膜外。

6.術后臥床24h,觀察膽汁的成分,是否混有血液成分,并密切觀察引流量,以防引流管堵塞或脫落。

7.術后繼續使用廣譜抗生素和維生素K 3d以上。

8.引流管脫落多發生在術后1周以內,在此期間應根據情況進行X線檢查,以及早發現并校正引流管的位置。

9.當肝內膽管擴張不明顯時(靶膽管內徑<4mm),應待其擴張后再進行穿刺置管,若病情需要立刻進行治療,建議超聲引導下穿刺,在X線監視下置管,如此可增加成功率,降低并發癥的發生率。

10. 對于一些腫瘤引起的膽管梗阻患者,需要進行術前評估,了解腫瘤位置、分期以及相應的治療策略,特別是一些高位膽管癌患者,往往離腫瘤近的膽管擴張明顯,但也往往是手術需要切除的部分,因此對于這類患者PTCD往往要選擇手術不被切除的肝臟的擴張膽管,起到保存殘余肝臟功能的作用,而非選擇需要切除部分的肝內膽管進行穿刺置管。

11. 一側或一支膽管穿刺置管成功后,可經引流管行膽管內超聲造影評估其他膽管是否相同,來確定是否需要其他膽管穿刺置管引流。

12.治療前應讓患者或其親屬知情,了解治療的目的、方法、療效以及治療過程中可能發生不適癥狀、并發癥及意外情況等,患者或其親屬表示同意治療后簽署知情同意書。

【不良反應和并發癥預防】

1.膽漏和膽汁性腹膜炎 最主要的并發癥,與膽道梗阻后其內壓力較高、穿刺直接損傷膽管以及放置引流管不順利或置管后短期內脫管有關。一般膽漏并不一定引起嚴重的膽汁性腹膜炎而導致患者休克和死亡,關鍵在于要早期發現,如果病人右上腹劇烈疼痛和明顯肌緊張,強烈提示有膽漏發生。應盡早進行超聲檢查,并經引流管造影,了解引流管位置,保證膽道外引流通暢。若腹腔內有積液,要在超聲引導下做腹腔穿刺抽液及置管引流,病情嚴重者采取手術治療。

2.膽道內出血 原因是置管操作過程中損傷血管,繼而形成假性動脈瘤等。如果引起壓力性壞死再次損傷膽管或膽道惡性腫瘤侵犯時便易發生膽道出血,引流管內涌出大量血液。如膽汁內混有少量血液可不做特殊處理,如涌出大量血液時應立即將引流管封閉,同時采用血管造影下肝動脈栓塞處理膽道出血。

3.腹腔內出血 較少見,常發生于粗針穿刺或因各種原因引起的置管操作失敗,肝表面留下裂隙出血口等造成,通常不引起嚴重癥狀,保守治療即可,出血嚴重而不能停止者可采取肝動脈栓塞或手術治療。

4.菌血癥 臨床上有明顯急性膽道感染表現做PTCD應限于膽道引流,不宜造影檢查。否則,推注造影劑后可急劇增加膽道內壓,使小膽管和肝血竇間形成解剖性吻合,造成感染膽汁直接流入靜脈即發生術后菌血癥。

5.膽管-門靜脈瘺 膽管與門靜脈緊貼,穿刺針穿透膽管后很容易進入門靜脈,以致壓力較高的膽汁經針道進入門靜脈,使病人出血寒戰、高熱、繼而發生菌血癥;當門靜脈壓力高于膽道壓力時,門靜脈血液進入膽道,出血量大時可在膽道內形成大量凝血塊,引起膽系感染和黃疸加重。臨床上可采取調整引流管位置并更換更粗的引流管壓迫止血。

6.其他 如低血壓、氣胸等,一旦發生要立即處理。

7.引流管堵塞或脫落 大多發生在遠期,沖洗或更換引流管,必要時重新置管。

【臨床療效】

1. 重度黃疸的患者施行手術死亡率較高,PTCD可使膽管減壓,改善肝腎功能、全身營養狀況和免疫功能,為手術治療創造條件,減少術后并發癥,提高術后存活率。

2. 對于不能手術的患者,PTCD可以作為姑息性治療措施,起到改善癥狀延長生命的作用,同時為膽道支架的植入建立良好通道。

3. 對急性化膿性膽管炎患者傳統采用膽總管切開引流術作為急救措施,但對年老體弱和休克病人其危險性甚高,PTCD操作簡便、治療時間短、創傷小,可在床旁施行,便于急診、危重或高齡患者的治療,可作為急性化膿性膽管炎患者首選的膽道引流術。

【術后記錄內容和要求】

1.基本信息 患者的姓名、性別、年齡、申請科室、儀器信息、住院號和床號、超聲檢查號等。

2.圖像部分 采集的圖像最好4張以上,包括膽管穿刺前的二維聲像圖、CDFI聲像圖、穿刺針道和引流管道、穿刺置管引流后的圖像或經膽管超聲造影圖像。

3.文字描述

(1)術前診斷與手術名稱:超聲引導下經皮肝膽管置管引流術。

(2)一般情況:穿刺體位、穿刺途徑和穿刺點。穿刺前的準備程序,如常規消毒、鋪巾,局部麻醉。包括膽管的大小、位置、形態、內部回聲、內部有無占位或結石等。

(3)穿刺過程:包括消毒、麻醉方法,靶膽管、穿刺路徑的選擇,穿刺、置管所用器具以及置管的方法,引流管置入過程、引出膽汁的量、顏色及性狀等;膿液標本送細菌培養。

(4)術后復查:15~20min后超聲檢查術后肝周或腹腔有無出血。

(5)結果評估:手術過程和結果的總體評價,記錄生命體征是否平穩,過程是否順利,引流是否通暢,術后有無不適及并發癥,描寫患者離開診室時的一般情況。

(6) 術后注意事項:臥床24h,觀察引流液的成分,是否混有血液成分,并密切觀察引流量,以防引流管堵塞或脫落。術后繼續使用廣譜抗生素和維生素K 3d以上。

4.署名 包括治療醫師的簽名、治療時間以及記錄員的姓名等。

注:本文內容來源于《介入性超聲應用指南》

微信名:超聲介入技術

微信ID:chaosheng120

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