輸液療法治療腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出壓迫坐骨神經,引起坐骨神經痛,主要因神經根被炎癥反應產物刺激所致。因此在病變早期或疼痛癥狀較重的時候,或在手術治療前后,應用緩解神經根水腫、止痛、消炎、解痙、營養神經的藥物靜脈輸液給藥,對緩解病情﹑恢復神經功能有很好的作用?,F將輸液療法治療腰椎間盤突出癥的方法及藥物簡述如下:

1

、 輸液療法

1.1

脫水療法

用20甘露醇250-500ml每天1次,連用15天左右,快速靜滴,產生強大的脫水效果??捎?0葡萄糖500ml,加入速尿注射液20毫克/2毫升,每天靜滴1次。 20甘露醇250ml速尿注射液20毫克/2毫升,每天靜滴1次。速尿和甘露醇合用可增強脫水療效。脫水的同時,口服氯化鉀、氯化鈉、鈣劑等,避免電解質紊亂。此靜滴的強大脫水作用,可使突出的髓核組織脫水,體積縮小,易于還納。同時,脫水使椎間盤內壓下降,也有利于突出的髓核回縮。而且,脊神經根因受壓形成的神經周圍無菌性炎性水腫也隨著脫水而消腫,使脊神經受壓緩解[1]。比較兩種甘露醇靜脈滴注方式對治療腰椎間盤突出癥的效果有何效果差別。方法對60名患者分別采用快速人工加壓與輸液泵控制滴速兩種方法:靜滴甘露醇人工快速加壓組(試驗組):急性發作患者采用靜脈滴注甘露醇250 ml地塞米松5 mg,輸液架的高度約1 m,補液約在15 min完成,每分鐘滴速約330滴,共加入空氣200 ml,先一次性加入空氣100 ml,以后每2 min加空氣20 ml,共5次,補液bid進行,共3天6次; 輸液泵控制滴速組(對照組):采用輸液泵控制滴速,在30 min左右完成,每分鐘約165滴。補液bid進行,共3天6次。并在用藥前后分別對兩組患者的腰椎功能狀況、疼痛狀況、腎功能進行調查、取加壓后的補液皮條內的液體進行細菌培養。結果兩種不同的方法在用藥前后對患者的腰椎功能恢復、疼痛的減輕差異無顯著性、腎功能損傷差異無顯著性,加壓后補液經培養無細菌生長。結論:甘露醇人工加壓靜脈點滴對治療腰椎間盤突出癥無顯著效果,護士的風險增加、工作量增加。提示:如果在不加壓情況下保證30 min左右完成補液既可以保證藥物的療效又可以使患者減輕疼痛、減少患者的危險性、減少護士的工作量、減少由于人工加壓可能造成的污染等,無論對患者還是護士都是有利的[2]。

1.2

激素抗炎療法

氟美松ivgtt qd 1-3天 10mg;4-6天5 mg;7-9天2 mg;10-12天停用。地塞米松能抑制無菌性炎癥,減輕充血,降低毛細血管的通透性;抑制炎性浸潤和滲出,從而縮小突出的椎間盤突出組織和神經根管周圍組織的腫脹,解除對神經的壓迫和刺激[3]。

1.3

調節骨代謝療法

宋恒平等報告[4]靜脈滴注精制骨寧10ml,1日1次,7—10天,用藥三天后顯效明顯。此法適用于年齡大,特別是女性腰椎間盤突出癥合并骨質疏松的患者。精制骨寧注射液是一種從健康動物胎骨提取的富多肽類活性物質,為滅菌水溶液具有調節骨鈣、磷代謝,增加骨鈣沉積,增加骨鈣含量,對于防治骨質疏松有重要作用。必要時再結合鈣劑的補充、緩解骨痛,給予口服依膦片、傷科接骨片等。其療效可能與骨寧含多肽類活性物質,參與椎間盤突出組織的炎癥轉歸,以及具有較強的鎮痛消炎作用有關,也與其調節鈣磷代謝、限制肥大細胞釋放鎮痛物質有關[5]。

1.4

鎮痛療法

0.25

﹪普魯卡因200ml靜滴(60滴/分)[6]. 用藥需注意:①用藥前必須先作皮試;②用藥量不能過高,注入速度不宜過快,否則可引起顏面潮紅、譫妄、興奮、驚厥,對出現驚厥者可用異戊巴比妥或苯巴比妥鈉解救;③有該藥過敏史者禁用。靜脈注射麻醉藥物普魯卡因靜脈點滴維持麻醉,麻醉效果確實,鎮痛完善。靜脈輸注局麻藥用于麻醉的方法,國內很早就有用普魯卡因麻醉,但使用利多卡因的不多。

1.5

堿化血液療法

5

碳酸氫納200毫升靜脈點滴,每分鐘100滴,30分鐘滴完,每日一次,七次為一療程[7]。椎間盤突出時因髓核內乳酸生高,使組織ph值低于6時,可引起疼痛,而乳酸電離的H刺激化學受體產生疼痛,疼痛又引起組織缺血和進一步釋放致痛物質,產生和加重疼痛的惡性循環。此為采用碳酸氫納,堿化血液,提高ph值,使H局部致痛物質進一步降低,加速緩解疼痛,起到中和作用[89]。

1.6

椎間盤萎縮療法

第1日起先用1mg秋水仙堿靜脈注射,秋水仙堿1mg加50GS40ml靜脈點滴;第2日隨之用片劑口服,劑量為1mg/日,服用時間為2周-3個月[10]。如有惡心腹瀉時,改為0.5mg,每日2次,反應重者停藥。對神經根的機械受壓甚至梗阻有效,即使手術或化學溶酶失敗也有一定療效,尤其急性期。1周多有明顯效果,最遲也在3周以內。對突出物有萎縮作用:秋水仙堿對神經根的機械受壓甚至梗阻也有效,此不能用抗炎作用或抗微管作用來解釋,Rash Meck等認為椎間盤可能出現萎縮,但證據不足,尚待進一步研究。

1.7

活血化瘀療法

復方丹參注射液20ml加10葡萄糖液靜脈滴注,每日1次。復方丹參注射液具有活血化瘀止痛的作用,靜滴后能改善全身及局部的血液循環,使脊髓與局部瘀者通、滯者行,血脈通暢,關節通利,祛瘀生新,消除脊髓內外血腫、水腫的壓迫,使脊髓與馬尾神經得到順利的恢復,同時兩側腰肌血運充分,可防止肌肉萎縮[11]。

1.8

消腫抗炎療法

β-

七葉皂甙鈉25mgNS250ml快速靜脈滴注(30分鐘內滴完),每日一次。在腰椎間盤突出癥的急性期,由于神經根被卡壓,局部會出現明顯的無菌性炎癥,表現為神經根組織的充血、腫脹、滲出液增多。β-七葉皂甙鈉是中藥婆羅子的干燥成熟果實中提取的萜皂甙鈉[12],具有較強的消除腫脹、抗滲出以及消炎,改善微循環功能,可以明顯地起到消除神經根炎癥,減輕神經根腫脹、充血和減少滲出作用[13.14]。另外β-七葉皂甙鈉具有增加靜脈張力[14],對于減輕椎管內靜脈淤血,減輕椎間盤粘連起到積極作用。賈天明等[15]對比研究β-七葉皂甙鈉和甘露醇治療急重癥根性坐骨神經痛的療效,將56例臨床典型患者隨即分為兩組:治療組為l快速靜脈滴注β-七葉皂甙鈉25mgNS250m;對照組為快速靜脈滴注20甘露醇250ml并同時應用地塞米松10mg,治療組優于對照組,具有顯著差異(p<0.01)。

1.9

改善微循環療法

嚴亞成等報道[16]654-220mg靜脈滴注7天,并采用地塞米松10mg靜脈滴注7天作為對照組,結果:654-2能有效地治療神經根痛癥,效果近似地塞米松組,兩組無顯著差異,只是地塞米松組見效快,1~2天即能見效,而654-2組常需2~3天后方能見效,但地塞米松組有復發者,而654-2組無復發者。654-2對血循環的作用有:(1)調節微循環管徑,除明顯解除血管痙攣外,還能使阻力降低的血管保持一定張力,顯示出雙相調節作用;(2)降低微血管通透性,減少滲出;(3)改善血液流變態;(4)增加微血管的自律運動。正是通過這一機制654-2使關閉的神經小動脈開放,微小靜脈疏通,消除神經根水腫和缺氧狀況從而緩解神經根痛癥。另有報道[17]若有肢體出現痙攣性疼痛者,5GS250ml加654-2針10mg靜脈滴注每日一次,以緩解肌肉痙攣,5天為1療程。

1.10

抗生素療法

生理鹽水或10G.S250ml加先鋒霉素Ⅴ或Ⅵ4~6克,靜脈滴注,下肢竄痛過膝且近期腰腿痛癥狀加重者,靜滴7天,一般靜滴3-5天?;贾珷恳派錁油锤袝r配合靜脈點滴青霉素(640萬U左右),加上地塞米松5mg,5糖鹽水250ml(青霉素須經皮試)在35~40min左右靜滴完,則療效更佳。至目前為止沒有任何依據認為腰椎間盤突出所引起的炎癥為細菌感染所引起,公認是由于局部瘀血,神經根水腫引起缺血、缺氧而導致無菌性炎癥。但我們在臨床觀察中,大量的病人在添加靜脈輸入抗生素特別是頭孢類抗生素后,下肢酸痛很快減輕。細菌的感染起決于全身及局部免疫機制受損,炎癥介質的釋放,造成局部組織抵抗力的降低,細菌乘隙而入,頭孢類等抗生素在腰椎間盤突出癥的治療上,除了抗菌殺菌外,可能也有阻斷炎癥介質釋放之功能。住院病人中有用青霉素后癥狀不減者,改用頭孢類后癥狀明顯減輕[18]。

1.11

營養神經療法(能量代謝療法)

藥物:①胞二磷500mg-750mg10﹪GS250ml ivgtt qd.②能量合劑2支10﹪GS500ml ivgtt qd能量合劑具體用藥方法:將三磷酸腺昔(ATP)40mg、輔酶A100單位,加入500ml10的葡萄糖內,靜脈點滴,每日1次,10-14天為一療程,每療程間隔5-7天。③生理鹽水250 ml加入神經妥樂平7.2U(2支)靜脈滴人,適合除有疼痛外,還伴有肢體冷感,麻木等情況時使用[19.20]。能量合劑對受壓神經根有營養的功能,有助于受損神經的恢復。能量合劑與神經營養藥具有調節和改善神經傳導,促進神經功能恢復。胰島素加速糖原利用從而進一步消除水腫?!?/p>1.12

抗自由基療法

有人[21]報道Vitc 54g 入液ivgtt qd。臨床多用Vitc2~ 5g 入液ivgtt qd。甘露醇、β―七葉皂苷鈉都是強有力的脫水藥,也是一種自由基消除劑,對缺血神經起保護作用。維生素C在細胞內可以降低脂質過氧化物,從而減少生物膜的損害,是一種已證實的自由基清除劑[22] 。

2

、聯合用藥

2.1

甘丹輸液療法

采用20甘露醇250ml加入丹參注射液20ml快速靜點(20min內滴完),每日早、晚各1次,連續靜點應用,7天為1個療程。效果不顯著時可加用1療程,若2個療程后效果仍不明顯,可考慮停用甘丹液,用藥期間嚴密觀察療效,停用其他止痛劑[23.24]。

2.2

丹鎂輸液療法

方法:采用10%葡萄糖或0.9%生理鹽水450ml加丹參注射液20ml25%硫酸鎂注射液20ml靜滴每日一次連用7天。結果:丹鎂輸液療法治療腰椎間盤突出癥總有效率95.8%。結論:丹鎂合劑可改善微循環減輕神經根水腫降紙炎癥反應:穩定細胞膜調節神經遞質保護神經[25]。

2.3

地甘輸液療法20%甘露醇250ml和地塞米松5mg混合靜滴,治療腰椎間盤突出癥急性期的患者,有的人[3]稱之“地甘輸液療法” 甘露醇快速靜滴的主要作用是細胞脫水,而地塞米松具有“膜穩定作用”??墒垢事洞嫉拿撍饔贸掷m時間延長。

2.4

 自由基清除劑輸液療法[26] 20甘露醇250ml 氟美松5 mg維生素C 2.0每日靜滴1次共3-5次。自由基清除劑改善組織病理性脂質過氧化反應,緩解脊柱炎性病變。

2.5

綜合方作者自擬方10﹪GS500ml能量合劑2支Vitc 5g 654-210mg氟美松10mgivgtt,qd。其中氟美松ivgtt用法:1-3天 10mg;4-6天5 mg;7-9天2 mg;10-12天停用。每三天一個療程共四個療程效果極佳副作用少。

2.6

 靜脈分組聯合用藥 脫水:20甘露醇125ml加地塞米松10mg,前3~4天靜滴每天2次,后3~4天每天1次。糖尿病及胃潰瘍患者單用甘露醇。病情較重者每天加用β-七葉皂苷鈉20mg加生理鹽水250ml快速滴注(30min滴完)。 抗炎:生理鹽水250ml加先鋒霉素V2~3g,靜滴,每天1次,連續3~5天。擴張血管及改善微循環用藥:5葡萄糖250ml,復方丹參12ml,654-210mg,每天1次。 神經營養及自由基對抗用藥:5葡萄糖250ml,胞二磷膽堿0.5g,維生素C3.0g,維生素B 6 200mg,每天1次。目的在于逆轉或減輕神經根無菌性炎癥水腫,改善局部血液循環,改善神經根的瘀血、缺血、缺氧狀態阻斷炎癥介質對組織的進一步損害并降低神經根的敏感性[27]。

3

、小結

近年來,腰椎間盤突出癥的藥物治療大大改善了預后,提高了療效,是腰椎間盤突出癥藥物治療的重大進展。目前,紅細胞生成素(erythropoietinEPO)[28.29]、甲基強的松龍[29]、神經營養因子[30]、一氧化氮合酶抑制劑L-NNA[31]、三七總皂甙、川芎嗪、人參皂甙、靈芝孢子、黃芪[32]等藥物已對治療脊髓損傷取得了令人振奮的成果,但對腰椎間盤突出癥突出癥的治療仍缺乏大膽的嘗試,需要進一步的臨床研究。既要重視藥物單體的規范化研究,又要循著多階段、多種機制聯合治療的研究思路,充分發揮藥物多靶點治療的優勢,只有這樣才能提高藥物治療的療效,使腰椎間盤突出癥的藥物治療產生革命性飛躍。

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