腹部及盆腔常見血管壓迫綜合征

引言

腹部及盆腔內血管可壓迫鄰近空腔臟器或被鄰近解剖結構壓迫,這種壓迫可以是無癥狀的,也可以引起臨床癥狀,引起臨床綜合征如正中弓狀韌帶綜合征、腸系膜上動脈綜合征、胡桃夾綜合征等,臨床上可表現為腹痛、體重減輕、惡性嘔吐等。這些綜合征診斷不能僅僅依靠影像表現,需結合臨床。在無癥狀患者中由于解剖或形態學原因可能出現此類壓迫,我們應該避免過度診斷。

本文將介紹幾種常見血管壓迫綜合征。

1正中弓狀韌帶綜合征

Median Arcuate Ligament Syndrome

又稱為腹腔干壓迫綜合征、Dunbar 綜合征,最早由 Harjola 于 1963 年提出,是正中弓狀韌帶壓迫腹腔干致狹窄,引起上腹部疼痛和消瘦等臨床癥狀的綜合征,具體發病率不詳,年輕女性多見。

正中弓狀韌帶是連接兩側膈肌腳的纖維韌帶,構成主動脈裂口的前緣,通常 MAL 位于腹腔干上方,約 10-24% 位于腹腔干前上方,壓迫腹腔干。

壓迫腹腔干原因有以下幾種:

(1)解剖因素:腹腔干位于 T11 上 1/3 與 T12 上 1/3 之間,如果腹腔干開口位置過高或膈肌腳附著點過低均可使腹腔干受壓

(2)呼吸:呼氣時腹主動脈及其分支向頭側移位,易產生 MAL 對腹腔干壓迫,吸氣時向尾側移位,不發生或減輕壓迫。在一項無腸系膜缺血表現的 97 例患者上腹部 MRA 檢查中,16 例在呼氣末、12 例在吸氣末出現腹腔干超過 60% 的狹窄。說明呼氣末腹腔干壓迫較為常見,可能沒有臨床意義,只有小部分可引起嚴重壓迫并引起相應的臨床癥狀。

臨床上可疑此綜合征時,建議 CTA 動脈期吸氣末和呼氣末屏氣掃描。

MALS 影像表現為腹腔干近端管壁上緣銳利的 V 型凹陷或鉤狀結構,可見腹腔干前上軟組織帶狀結構。

壓迫嚴重時可見腸系膜上動脈與腹腔干間側枝循環的建立。

28 歲男性,慢性上腹部疼痛,食欲差。CTA 吸氣末矢狀面 MIP 重建提示腹腔干開口處近端輕微壓跡,呼氣末顯示腹腔干開口處明顯狹窄。

67 歲,男性,慢性腹部疼痛,吸氣相矢狀面 MIP 重建示腹腔干近端明顯狹窄,呈鉤狀改變,管壁無鈣化斑顯示。斜冠狀面 MIP 重建示胰十二指腸動脈扭曲增粗,同時可見大小約 3 cm 真性動脈瘤。

76 歲男性,腹主動脈動脈瘤常規 CT 隨訪,吸氣末矢狀面 MIP 重建示腹腔干近端狹窄及狹窄后擴張,腹腔干管壁無鈣化斑顯示,考慮可能為正中弓狀韌帶壓迫所引起。但是該患者無相關臨床癥狀,腹腔干的狹窄為生理性壓迫,而不是 MALS 綜合征。

2腸系膜上動脈壓迫綜合征

SMA Syndrome

SMA 綜合征是由于腸系膜上動脈位置異常,壓迫十二指腸水平段引起的十二指腸梗阻所致的一系列癥狀。

十二指腸水平部位置較固定,位于腹膜后,且位于腸系膜上動脈與腹主動脈形成的銳角間隙內。腸系膜上動脈在第一腰椎水平起源于腹主動脈,向下向右走形于小腸系膜內,與腹主動脈形成一銳角(正常值約 25-60°),腸系膜上動脈與腹主動脈距離約 10-34 mm。

SMA 綜合征的發生可能于以下有關:

(1)迅速、明顯體重減輕,導致腹膜后脂肪減少,使 SMA 腹主動脈夾角減小,見于一些消耗性疾病如 AIDS、腫瘤等。

(2)脊柱側彎矯正手術;

(3)腹部受到外在壓力壓迫,如髖關節支具固定;

(4)解剖因素:SMA 與腹主動脈間平均距離縮短,Treitz 韌帶過短、位置過高。

SMA 綜合征可發生于任何年齡,以 10-39 歲女性多見,主要臨床癥狀為上腹部飽脹、疼痛、惡性嘔吐,癥狀與體位有關,仰臥位癥狀加重,俯臥位及膝胸位可減輕。

影像表現:上消化道造影顯示十二指腸球部和降部擴張,水平部可見垂直或斜形壓跡,呈筆桿樣改變,胃十二直腸排空延遲,改變體位鋇劑可通過。CT 不僅能夠評價 SMA 與腹主動脈解剖位置、十二指腸梗阻情況,是診斷 SMA 首選檢查。

但是不能僅僅根據 SMA 與腹主動脈夾角減少而無十二指腸梗阻表現或癥狀診斷此疾病。

24 歲女性,腹痛一年余,CT 增強橫斷面示十二指腸水平部受壓于腸系膜上動脈與腹主動脈之間,同時注意到該患者腹膜后脂肪較少。冠狀位重建示胃及十二指腸近端擴張,腸系膜上動脈壓迫十二指腸降部。上消化道造影示十二指腸降部筆桿樣壓跡,為 SMA 綜合征特征性表現。

3髂靜脈壓迫綜合征

又稱為 May-Thurner 綜合征、Cockett 綜合征,是左髂靜脈被前方右髂動脈壓迫導致靜脈管腔狹窄、閉塞引起的髂靜脈、下肢靜脈回流受阻的一系列臨床癥狀。

具體發病率不詳,最常見于中青年女性,這種壓迫可以無明顯癥狀,而髂靜脈壓迫綜合征中,常見的左下肢腫脹、靜脈曲張及靜脈性潰瘍形成,嚴重者可致肺栓塞。

解剖上右髂總靜脈幾乎成直線匯入下腔靜脈, 而左髂總靜脈從骨盆左側橫行呈平斜角, 于第五腰椎平面匯入下腔靜脈。腹主動脈自腰椎左前旁下行, 相當于第四腰椎下緣平面分出左、右髂總動脈, 而后者則跨越在左髂總靜脈的前方相骨盆右下方延伸,故左髂靜脈前方受壓于右髂總動脈,后方受壓于腰椎。

由于壓迫及動脈搏動對靜脈壁的影響,左髂靜脈內膜局限性增厚,腔內粘連帶、間隔及內膜蹼形成。下肢深靜脈造影不僅可見顯示壓迫程度還可評估血流動脈學變化,但為有創性檢查,且有一定并發癥。

直接征象為左髂總靜脈受壓段靜脈橫徑增寬,造影劑密度減低,于受壓段遠測,靜脈向旁膨出,形成褶皺現象,左側髂靜脈呈喇叭口狀外形,間接征象為骶前靜脈叢、子宮靜脈叢等代償性增粗。螺旋 CT 靜脈造影可清晰顯示髂靜脈壓迫的位置、程度及側枝循環,也可排除其他壓迫性因素。

45 歲男性,左下肢腫脹、疼痛,CT 增強橫斷面示左側髂靜脈管腔狹窄,明顯受壓于右側髂總動脈與后方椎體之間。冠狀面重建示右側髂總動脈騎跨于左側髂靜脈上方,左側髂外靜脈管腔擴張并腔內血栓形成。

4胡桃夾綜合征Nutcracker Syndrome前胡桃夾現象指左腎靜脈壓迫于 SMA 與腹主動脈之間,如果為主動脈后左腎靜脈、環主動脈性左腎靜脈,則左腎靜脈受壓于主動脈與椎體間,稱為后胡桃夾現象。胡桃夾現象并不一定伴隨臨床癥狀,而胡桃夾綜合征指左腎靜脈受壓導致回流受阻引起的一系列臨床綜合征。右腎靜脈直接注入下腔靜脈,而左腎靜脈則需穿經 SMA 腹主動脈夾角,跨越腹主動脈前方才注入下腔靜脈。SMA 與腹主動脈夾角減少導致胡桃夾綜合征,且可能伴隨著 SMA 綜合征。所有引起體重快速減低及腹膜后脂肪的減少的均可引起胡桃夾綜合征。此病多見于中青年,女性多于男性,臨床癥狀包括血尿、直立性蛋白尿、腹痛。盆腔靜脈回流受阻可引起慢性盆腔疼痛、痛經、排尿困難等。

22 歲女性,胡桃夾綜合征,左下腹部不適及顯微鏡下血尿,CT 增強橫斷面示左腎靜脈明顯受壓于腸系膜上動脈與腹主動脈之間,矢狀面重建示腸系膜上動脈與腹主動脈間夾角減小,左腎靜脈受壓。冠狀位可見腹膜后靜脈曲張。靜脈腎盂造影顯示左側輸尿管多發壓跡,為腹膜后曲張靜脈壓迫所致。5卵巢靜脈綜合征

Ovarian Vein Syndrome

卵巢靜脈綜合征為卵巢靜脈壓迫輸尿管所引起輸尿管慢性梗阻的臨床癥候群。

95% 發生于右側,常見于妊娠期婦女,經產婦少見。OVS 的發生可能與靜脈壓升高、性激素等有關,雙側卵巢靜脈緊貼腰大肌的前方,沿腰大肌向上走行,右側卵巢靜脈以銳角進入下腔靜脈,左側以直角匯入左腎靜脈,故發生于右側多見。

其主要表現泌尿系梗阻、結石及反復尿路感染癥狀。

OVS 最直接的征象是輸尿管于 L3、4 水平見一血管影自外上方向內下方騎跨造成狹窄,增強可明確其為卵巢靜脈,同時可顯示泌尿系梗阻積水及結石。

39 歲女性,左腹部不適,血尿,矢狀面 MIP 及 VR 重建示左側輸尿管近段擴張積水,可見左側卵巢靜脈騎跨并壓迫左側輸尿管。

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作者:天涯陌路

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