推寰循經式迷走神經穿刺術 埋線針刀操作技巧的重大突破

我國著名埋線針刀專家楊才德主任,通過 30 例 CT 資料研究,結合 100 余例次臨床實際操作驗證,對迷走神經穿刺技術取得突破性進展,“推寰循經式迷走神經穿刺術”在“第八屆全國埋線療法經驗交流會”上,一經推出,引起了巨大的反響,干預副交感神經的迷走神經穿刺術,終于推出了安全、可靠、規范、科學的操作術式。

這是繼“干預交感神經”的“手卡指壓式星狀神經節穿刺術”推出 2 年后,楊才德主任推出的又一驚天之作?,F將科研成果全文推出,以饗讀者。

楊氏埋線針刀直達迷走神經后側的進針角度深度研究

——CT 觀察正常人寰椎橫突尖與迷走神經及周圍組織之距離

楊才德 1 馬重兵 1 辛仲宏 2

(1 蘭州大學第一醫院東崗院區中西醫結合科,甘肅蘭州,730020;2 蘭州大學第一醫院放射科,甘肅蘭州,730000)

作者:楊才德,副主任醫師,研究方向:埋線針刀治療疼痛類疾病.E-mail:13993162751@163.com。Tel:13993162751 地址:甘肅省蘭州市城關區東崗東路店子街 2 號蘭州大學第一醫院東崗院區中西醫結合科 730020

[摘要]目的:

探討楊氏埋線針刀以寰椎橫突尖為坐標刺入迷走神經后側術式的安全角度及深度。方法:采用 CT 平掃技術以右側寰椎橫突尖為坐標,研究正常人寰椎橫突尖與迷走神經、乳突、莖突、椎動脈、頸靜脈、頸內動脈的距離。結果:寰椎橫突尖是相對固定的體表骨性標志,與周圍組織結構有恒定的解剖關系。結論:以寰椎橫突尖為穿刺點,通過設計合理的進針角度和刺入深度,可以到達迷走神經后側。

[關鍵詞]

楊氏埋線針刀;進針角度;安全深度:寰椎橫突尖;迷走神經;周圍組織距離;

Study on the Angle and Depth of Needle Insertion in Posterior Side of Vagus Nerve afterYang"s Catgut Embedding Needle Knife -Observation of the Distance between the Apex ofTransverse Process of Atlas and Vagus Nerves andSurrounding Tissue in Normal SubjectsBased On CT

Yang Cai-de1, Ma Chong-bing1, Xin Zhong-hong2

(1 Integrated TCM & Western Medicine Department, Donggang Branch of the First Hospital ofLanzhou University, Lanzhou Gansu 730020; 2 Department of Radiology, the First Hospital ofLanzhou University, Lanzhou Gansu 730000)

using theABSTRACT Objective: To explore the safety angle and depth of the posterior approach of thevagus nerves with the coordinates of the apex of transverse process of atlas. Methods: To measurethe distance between apex of transverse process of atlas and vagus nerves, mastoid process, styloidprocess, vertebral artery, jugular vein and internal carotid artery by the CT plain scan technique.

Results:

The apex of transverse process of atlas is a relatively fixed bony landmark of the bodysurface, and there is a constant anatomic relationship with the surrounding tissue. Conclusion:The apex of transverse process of atlas can be used as the puncture point to reach the posteriorside of the vagus nerveswith reasonable needle angle and depth.

Key Words Yang"s Catgut Embedding Needle Knife; Needle Angle; Safety Depth ; the Apex ofTransverse Process of Atlas; Vagus Nerves; Distance from the Surrounding Tissue

迷走神經為第 10 對腦神經,是腦神經中行程最長,分布最廣的一對,調控呼吸、消化、循環等系統絕大部分器官的感覺、運動以及腺體分泌[1]。目前臨床常見刺激迷走神經治療方法有迷走神經刺激術(VNS)及耳穴刺激耳甲區域激活迷走神經等方法[2-4],采用介入療法如穴位埋線等療法刺激迷走神經的研究比較少。寰椎橫突部位有豐富的神經血管,解剖結構復雜,刺入過深或方向差異常常會誤傷神經,甚者刺及頸內動脈、頸內靜脈,而導致不良后果。本研究采用 CT 平掃技術以右側寰椎橫突尖為坐標研究正常人其與迷走神經等周圍組織的距離,觀察該部位的層次結構,以期為臨床提供適宜的刺入方向、深度,為刺激迷走神經術式的安全性提供參考依據。

1.臨床研究

1.1 一般資料 隨機選取蘭州大學第一醫院東崗院區體檢患者 34 人,其中男性 14 人,女性 20 人,平均年齡 47±13.7 歲,平均身高 171.5±12.6cm,平均體重 64.6±17.3kg。排除頭顱、 頸部外傷骨折、腫瘤、畸形等。

1.2 測量方法 采用飛利浦 Ingenrity Core 128CT,以右側寰椎橫突尖點分別為水平面、冠狀 面、矢狀面,測量組織距離三個面的距離及各組織間的距離,其中超過各個平面記為負數。

1.3 結果 如表1 所示,以寰椎橫突尖為水平面,乳突到平面的距離最遠為 13.7mm,最近 的距離在平面以下 2.5mm,表明乳突的長度,個體差異性較大,最短的乳突與最長的乳突 相差 16.2mm;莖突到平面的距離最遠為 19.8mm,最近的距離在平面以下 20.5mm,表明莖 突的長度,個體差異性更大,最短的莖突與最長的莖突相差 40.3mm,提示寰椎橫突、乳突、 莖突及下頜角構成的區域內,其中,下頜角的活動度最大,乳突的長短差異性較大,莖突長 度變異性最大且距離體表位置較深,因此,寰椎橫突是比較穩定的體表骨性標志,以寰椎橫 突為坐標,測量和計算其周圍組織的距離、三角函數關系,為臨床提供安全的介入穿刺入路、 角度和方向,具有重要價值和意義。

表 1 組織結構到水平面距離(單位,mm)


乳突尖 莖突尖 椎動脈


最大值 13.70 19.80 19.00

最小值 -2.50 -20.50 2.40

平均值 6.79±4.10 1.19±9.48 9.30±3.65


注:以右側寰椎橫突尖點為水平面,測量乳突尖、莖突尖、椎動脈最下緣到水平面的距離,在水平面以上為正值,在水平面以下為負值。

表 2 組織結構到冠狀面距離(單位,mm)


乳突 莖突 頸內動脈 頸靜脈 迷走神經 椎動脈


最大值 14.30 30.50 21.70 17.00 16.00 18.60

最小值 -4.00 1.00 4.90 0.00 3.20 0.00

平均值 5.69±5.36 12.92±6.24 8.93±3.50 5.21±3.29 7.56±2.81 9.05±4.48


注:以右側寰椎橫突尖點為冠狀面,測量乳突和莖突前緣,頸內動脈、頸靜脈、迷走神經、椎動脈最前緣到冠狀面的距離,在冠狀面之后為正值,在冠狀面之前為負值。

如表 2 所示,以寰椎橫突尖為冠狀面,乳突到冠狀面的距離最遠為 14.3mm,最近的距離在冠狀面之前 4mm,表明相對于寰椎橫突,乳突的位置差異性較大,距離冠狀面最深(冠狀面之后)的乳突與距離冠狀面最淺(冠狀面之前)的乳突相差 18.3mm;莖突到冠狀面的距離最遠為 30.5mm,最近的距離為 1mm,表明相對于寰椎橫突,莖突的位置均位于冠狀面之后,距離冠狀面最深的莖突與距離冠狀面最淺的莖突相差 31.5mm;頸內動脈到冠狀面的距離最遠為 21.7mm,最近的距離為 4.9mm,表明相對于寰椎橫突,頸內動脈的位置均在其冠狀面之后;頸靜脈到冠狀面的距離最遠為 17mm,最近的距離為 0mm,表明相對于寰椎橫突,頸靜脈的位置均在其冠狀面之后或者與之處于相同平面;迷走神經到冠狀面的距離最遠為 16mm,最近的距離為 3.2mm,表明相對于寰椎橫突,迷走神經的位置均在冠狀面之后;椎動脈到冠狀面的距離最遠為 18.6mm,最近的距離為 0mm,表明相對于寰椎橫突,椎動脈的位置均在冠狀面之后或者與之處于相同平面。

以上數據提示,乳突一般位于寰椎橫突尖冠狀面之后,莖突均位于冠狀面之后較深的位置,三者的連線可構成非直角的三角形;頸內動脈、頸靜脈、迷走神經共同走行在頸動脈鞘中,頸內動脈位置略深,迷走神經次之,頸靜脈較為表淺,但位于冠狀面之后,如果從寰椎橫突尖穿刺,平行于冠狀面則無法達到頸動脈鞘的后方(迷走神經后方),需要形成一定的夾角才能實現。

表 3 組織結構到矢狀面距離(單位,mm)


乳突 莖突 頸內動脈 頸靜脈 迷走神經 椎動脈


最大值 19.10 15.80 15.70 6.90 13.70 9.10

最小值 9.10 0.00 2.70 -7.50 3.20 -2.10

平均值 14.78±2.81 5.25±3.98 9.64±3.11 0.18±3.82 8.51±2.88 4.31±2.78


注:以右側寰椎橫突尖點為矢狀面,測量乳突和莖突最外緣,頸內動脈、頸靜脈、迷走神經、椎動脈最外緣到矢狀面的距離,在矢狀面內側為正值,在矢狀面外側為負值。

如表 3 所示,以寰椎橫突尖為矢狀面,乳突到矢狀面的距離最遠為 19.1mm,最近的距離為 9.1mm,表明相對于寰椎橫突,乳突均位于其外側;莖突到矢狀面的距離最遠為 15.8mm,最近的距離為 0mm,表明相對于寰椎橫突,莖突均位于矢狀面的內側或者同一平面。頸內動脈到矢狀面的距離最遠為 15.7mm,最近的距離為 2.7mm,表明相對于寰椎橫突,頸內動脈的位置均位于矢狀面內側;頸靜脈到矢狀面的距離最遠為 6.9mm,最近的距離為-7.5mm,表明相對于寰椎橫突,頸靜脈的位置位于矢狀面內外側均有可能,個體差異性較大;迷走神經到矢狀面的距離最遠為 13.7mm,最近的距離為 3.2mm,表明相對于寰椎橫突,迷走神經的位置均位于矢狀面內側;椎動脈到矢狀面的距離最遠為 9.1mm,最近的距離為-2.1mm,表明相對于寰椎橫突,椎動脈的位置位于矢狀面內外側均有可能,個體差異性較大。

以上數據提示,頸靜脈、迷走神經、頸內動脈由外向內側排列,共同走行在頸動脈鞘中,從寰椎橫突垂直于矢狀面刺入,有可能刺到頸靜脈。若針尖突破皮膚以后,到達寰椎橫突尖端,調整針尖沿著橫突尖骨質邊緣移動,使之避開頸靜脈,然后調整針尖方向,繼續深入即可。椎動脈與矢狀面的位置差異性較大,但椎動脈位于冠狀面后側,迷走神經、頸內動脈及頸靜脈位于冠狀面前側,且椎動脈與水平面距離較遠,故穴位埋線刺激迷走神經操作在安全范圍之內。

表 4 組織結構到寰椎橫突距離(單位,mm)


乳突 莖突 頸內動脈 頸靜脈 迷走神經


最大值 23.30 33.50 25.10 13.10 19.70

最小值 5.70 2.00 8.20 0.00 4.20

平均值 16.42±4.07 13.32±6.20 14.93±4.30 5.06±3.22 12.90±4.16


注:測量乳突、莖突、頸內動脈、頸靜脈、迷走神經到寰椎橫突的直線距離。

如表 4 所示,乳突、莖突、頸內動脈、頸靜脈、迷走神經到寰椎橫突的直線距離,其中頸靜脈最近,提示以寰椎橫突為坐標進行介入穿刺時,合理避開頸靜脈的刺入方向和角度即是安全的刺入方向和角度。

如表 1、表 2、表 3、表 4 所示,迷走神經與寰椎橫突尖、乳突、莖突、頸內動脈、椎動脈、頸靜脈等周圍組織結構有恒定的解剖關系,個體差異較大,在準確掌握解剖知識基礎上,寰椎橫突尖可作為介入療法穿刺點。

2.理論探討

2.1 迷走神經解剖

迷走神經以多條根絲自橄欖后溝的中部出延髓,在舌咽神經偏后方經頸靜脈孔出顱,在此處有膨大的迷走神經上、下神經節。迷走神經干出顱后在頸部下行于頸動脈鞘內,位于頸內靜脈與頸內動脈或頸總動脈之間的后方,下行至頸根部,由此向下,左、右迷走神經的行程略有不同。左迷走神經在左頸總動脈與左鎖骨下動脈之間下行,越過主動弓的前方,經左肺根的后方下行至食管前面分成許多細支,構成左肺叢和食管前叢,行于食管下段又逐漸集中延續為迷走神經前干。右迷走神經越過右鎖骨下動脈前方,沿氣管右側下行,經右肺根后方達食管后面,分支構成右肺叢和食管后叢,繼續下行又集中構成迷走神經后干。迷走神經前、后干伴食管一起穿膈肌食管裂孔進入腹腔,分布于胃前、后壁,其終支為腹腔支,參與內臟運動神經構成的腹腔叢。

迷走神經分布到硬腦膜、耳廓、外耳道、咽喉、氣管和支氣管、心、肺、肝、膽、胰、脾、腎及結腸左曲以上的消化管等眾多器官,是副交感神經的主要組成部分。各臟腑器官的信息通過傳入纖維反射致大腦孤束核,迷走神經背核等初級中樞和上位中樞整合后,又通過傳出纖維返回,完成對內臟功能的調節。

2.2 迷走神經支配

2.2.1 頸部分支:

①喉上神經:起于下神經節處,在頸內動脈內側下行,在舌骨大角水平分成內、外支。外支細小,含軀體運動纖維伴甲狀腺上動脈下行,支配環甲??;內支為感覺支,伴喉上動脈穿甲狀舌骨膜入喉腔,分布于咽、會厭、舌根及聲門裂以上的喉粘膜,傳導一般內臟感覺及味覺。②頸心支:有上、下兩支,在喉與氣管兩側下行入胸腔,與頸交感神經節發出的心神經交織構成心叢,調節心臟活動。上支有一分支稱主動脈神經或減壓神經,分布于主動脈弓壁內,感受血壓變化和化學刺激。③耳支:發自迷走神經上神經節,含軀體感覺纖維,向后走行分布于耳廓后面及外耳道的皮膚。④咽支:起于下神經節,含內臟感覺和軀體運動纖維與舌咽神經和交感神經咽支共同構成咽叢,分布于咽縮肌、軟腭的肌肉及咽部粘膜。⑤腦膜支:發自上神經節,分布于顱后窩硬腦膜,傳導一般感覺沖動。

2.2.2 胸部的分支:①喉返神經:左、右喉返神經的起點和行程有所不同。右喉返神經在迷走神經干經右鎖骨下動脈前方處發出后,由下后方鉤繞此動脈上行,返回頸部。左喉返神經發起點稍低,在迷走神經干跨過主動脈弓前方時發出,繼而繞主動脈弓下后方上行,返回頸部。在頸部左、右喉返神經均走行于氣管與食管之間的溝內,至甲狀腺側葉深面、環甲關節后方進入喉內,終支稱喉下神經,分數支分布于喉。其中特殊內臟運動纖維支配除環甲肌以外的所有喉肌,內臟感覺纖維分布于喉粘膜。喉返神經在行程中還發出心支、支氣管支和食管支,分別參加心叢、肺叢和食管叢。②支氣管支和食管支:是左、右迷走神經在胸部發出的若干小支,與交感神經的分支共同構成肺叢和食管叢,自叢再發細支分布于氣管、支氣管、肺及食管。主要含內臟感覺纖維和內臟運動纖維,傳導臟器和胸膜的感覺同時支配器官的平滑肌及腺體。

2.2.3 腹部的分支 全部由內臟運動(副交感)纖維和內臟感覺纖維構成。①胃前支:在賁門附近發自迷走神經前干。胃前支沿胃小彎向右,沿途發出 4-6 個小支,分布于胃前壁,其終支以“鴉爪”形分支分布于幽門部前壁。②肝支:也由迷走神經前干在賁門附近分出,向右行于小網膜內,參與構成肝叢,隨肝固有動脈分支分布于肝、膽囊等處。③胃后支:由迷走神經后干在賁門附近發出,沿胃小彎后面走行,沿途分支分布于胃后壁。終支與胃前支相似,也以“鴉爪”形分支分布于幽門竇及幽門管后壁。④腹腔支:為迷走神經后干的終支,向右行至腹腔干附近,與交感神經一起構成腹腔叢,伴腹腔干、腸系膜上動脈及腎動脈等血管分支分布于肝、膽、胰、脾、腎及結腸左曲以上的腹部消化管[5]。

2.3 寰椎橫突尖穿刺解剖

寰椎橫突斷面解剖結構依次是皮膚,淺筋膜,頸闊肌,頸外靜脈及頸叢分支,胸鎖乳突肌,副神經,肩胛提肌和橫突間肌,寰椎橫突尖[6]。

3 討論

穴位埋線是指將可吸收性外科縫線置入穴位內,利用線對穴位產生的持續刺激作用以防治疾病的方法。穴位埋線療法是在中醫理論指導下,以中醫整體觀、恒動觀和辨證觀為指導,以臟腑、經絡、氣血等理論為基礎,采用傳統針灸方式結合現代醫療技術,根據病證特點,將可吸收的外科縫線植入穴位,以激發經絡氣血、協調機體機能、調和氣血、平衡陰陽、使邪去正復,達到防病治病目的的一種醫療手段和方法[10]。

研究表明,迷走神經的過度興奮[7]或抑制[8]均可導致疾病的發生。針刺能夠產生良性的刺激作用,調節迷走神經興奮性,恢復人體正常的生理機能,借助機體自身具有的自我調整自我康復能力[9],通過抑制過度興奮的迷走神經,激活過度抑制的迷走神經,來保護機體。

寰椎橫突,是人體重要的骨性標志,位置相對表淺,比鄰近的骨性結構更加向外突出,寰椎橫突上附著的肌肉主要有:頭外側直肌起自其前面,頭上斜肌起自其表面和后面部份,頭下斜肌起自其外側尖端,肩胛提肌起自其下外側面。

迷走神經穴位埋線刺激術,要求針尖準確安全地到達迷走神經后側。以寰椎橫突尖為坐標,明確迷走神經與寰椎橫突尖、乳突、莖突、頸內動脈、椎動脈、頸靜脈等周圍組織結構的距離,尤其是寰椎橫突尖(刺入點)與頸靜脈(最近距離)、迷走神經(刺激效應點)及頸內動脈(安全深度)的距離,可以運用三角函數計算安全針刺的角度、深度。以寰椎橫突尖為水平面,分別以頸靜脈及頸內動脈至冠狀面和矢狀面的距離為直角,運用正切函數,得出寰椎橫突尖與頸靜脈之間形成的夾角范圍為 0°-114°,寰椎橫突尖與迷走神經之間的夾角范圍為 42°-49°,寰椎橫突尖與頸內動脈之間的夾角范圍為 53°-55°,因此,以寰椎橫突尖為坐標,在橫突尖的水平面,垂直于矢狀面,平行于冠狀面,是相對安全的針刺入路,可以安全避開頸靜脈,并且可以將線體留置與迷走神經后方。

在此測量的基礎上,在寰椎橫突尖穴位埋線,長效刺激迷走神經,操作方法:以穿刺右側為例,施術者立于患者右側,左手四指握于患者項部,左手拇指緊壓寰椎橫突尖,右手持埋線針刀,刃口線與人體縱軸平行,針體與冠狀面平行,快速突破皮膚,到達寰椎橫突尖端,確定針孔無出血,繼續沿寰椎橫突刺 7-13mm,旋轉針體,留線,緩慢出針,按壓針孔片刻。尸體解剖寰椎橫突與迷走神經最短距離為:左(7.0±0.22)mm,右(7.0±0.30)mm[5]。

綜上,寰椎橫突尖與迷走神經、乳突、莖突、頸內動脈、椎動脈、頸靜脈等周圍組織結構有恒定的解剖關系,個體差異較大,在準確掌握解剖知識基礎上,寰椎橫突尖可作為介入療法穿刺點。在寰椎橫突尖穴位埋線具有安全角度及深度,長效調節迷走神經功能安全可靠。

參考文獻

[1]曾永保,王明智,梅志剛.針刺對迷走神經功能影響的研究現狀[J].中華中醫藥雜志,2011,26(01):119-122.

[2]王曉宇.耳迷走神經刺激與抗癲癇效應[D].中國中醫科學院,2010.

[3]林久鑾,孫朝暉,張冰清,等.迷走神經刺激術治療難治性癲癇(附 25 例報告)[J/OL].臨床神經外科雜志,2016,13(06):415-418+423.

[4]凌至培,欒國明,田宏,等.迷走神經刺激治療難治性癲癇(附 11 例報告)[J].立體定向和功能性神經外科雜志,2007,(02):72-76.

[5]柏樹令.系統解剖學[M].北京,人民衛生出版社,2001::44-417.

[6]周齊.乳突下側方入路暴露寰椎側塊臨床解剖學研究[D].廣西醫科大學,2010.

[7]楊連松,時秋菊,邢麗君.指壓攢竹穴加針刺治療頑固性呃逆 95 例[J].陜西中醫,2005,26(3):261.

[8]楊紅軍,胡三覺.迷走神經刺激參數對大鼠癲癇抑制作用的影響[J].學報,2002,23(23):2168-2171.

[9]Li Z, Wang C, Mak AF, et al. Effects of acupuncture on heart rate variability in normal subjects underfatigue and non-fatigue state. European Journal Applied Physiology, 2005,94(5-6):633-640

[10]楊才德,雒成林.穴位埋線療法[M].北京.中國中醫藥出版社.2015:7-8.

免責聲明:本文僅代表文章作者的個人觀點,與本站無關。其原創性、真實性以及文中陳述文字和內容未經本站證實,對本文以及其中全部或者部分內容文字的真實性、完整性和原創性本站不作任何保證或承諾,請讀者僅作參考,并自行核實相關內容。

http://image95.pinlue.com/image/100.jpg
分享
評論
首頁
(-^O^-)MG金字塔的财富爆分打法 天津快乐十分任四遗漏 qq游戏武汉麻将外挂 足球现场文字直播 今天安徽快3结果 天齐网3d字谜 og视讯作弊 天津时时彩什么时候 澳洲幸运10哪里开奖 天津11选5走势图爱彩乐 上海黄金期货交易所 足彩雪缘园比分直播 百度 博彩公司评级一Welcome 山西快乐十分开奖助手 竞彩足球奖金公式 dg视讯客损 福彩3d开机号近10天