肩胛骨骨折三種手術入路的應用解剖比較

論文范文

題目:肩胛骨骨折三種手術入路的應用解剖

比較

編輯:

司馬小

【關鍵詞】

肩胛骨骨折,手術入路,解剖

肩胛骨骨折,

scapular fracture

SF

,臨床上相對少見~多由高

能直接暴力所致

,

絕大多數為粉碎性骨折。既往觀點認為大部分

SF

通過功能康復治療而獲得滿意療效~僅少數移位嚴重或累及肩關節盂

的骨折才需手術治療。隨著臨床研究的深入~發現手術病例肩關節功

能恢復要優于非手術病例。因此~手術機率逐漸升高。目前臨床上大

多數肩胛骨骨折采用

Judet

入路和肩胛骨外側緣入路~部分骨折采用

肩前方三角肌

-

胸大肌入路,

1-3

,。本文通過對三種手術入路的局部

解剖分析~探討三種手術入路的優缺點及其各自的臨床應用。

1

三種手術入路的局部解剖學特點

1/7頁

1.1

肩前方三角肌

-

胸大肌間隙入路的局部解剖

患者取仰臥位~切口起自喙突~沿三角肌胸大肌間溝作一長約

10

,

15 cm

的弧形切口~切開皮膚、皮下組織、淺筋膜~辨明三角肌胸

大肌間溝和行于其間的頭靜脈~沿此肌間溝分離肌筋膜~向內側牽開

胸大肌~向外側牽開三角肌~頭靜脈向內、外側牽開均可~暴露下方

的喙肱肌和肱二頭肌短頭聯合腱~沿聯合腱可捫及其止點喙突~進行

喙突骨折的復位固定。切開聯合腱表面的筋膜~分離出肌腱~牽向內

側~顯露肩胛下肌~距肱骨小結節肩胛下肌止點

1 cm

處垂直切斷該

肌~向內側翻開切斷的肩胛下肌~顯露肩關節囊~縱行切開關節囊~

即可顯露肱骨頭及肩關節內部~進行骨折的復位及固定。肌皮神經在

喙突下方

5

,

8 cm

處~從喙肱肌內側深面斜穿該肌~經肱二頭肌與肱

肌之間下行~支配喙肱肌、肱二頭肌和肱肌。腋動脈第二段行于喙突

下方~被胸小肌覆蓋。腋神經經腋動脈后方、橈神經外側及肩胛下肌

的前面斜向外下~繼繞該肌的外側部下緣向后入四邊孔。旋肱前動脈

經喙肱肌和肱二頭肌短頭與肱骨外科頸之間外行~與旋肱后動脈吻合

,

2

,。

1.2 Judet

手術入路的局部解剖

患者取俯臥位或側俯臥位~肩關節外展90?~切口從肩峰基點開

始沿肩胛岡下緣

,

直到肩胛骨內側緣轉向肩胛下角~呈“L”型~切開

皮膚、皮下組織、淺筋膜、深筋膜至肌肉層~向外側牽拉開皮瓣后暴

露肌肉層~捫及肩胛岡~其上方的肌肉為斜方肌~其下方的肌肉為三

角肌~切斷三角肌后部纖維并將其向外側翻轉后暴露下方的岡下肌和

小圓肌~沿岡下肌與小圓肌間隙進入或沿內側緣及肩胛岡切開岡下肌

后即可顯露肩胛岡下方骨部

,

直達肩胛骨外側緣及頸部、體部、肩峰

基底部及盂緣后方骨折處。肩胛上動脈及肩胛上神經從肩胛切跡上方

進入肩胛區~支配岡上下肌~旋肩胛動脈經三邊孔穿出后與肩胛上動

脈吻合~旋肱后動靜脈從四邊孔穿出,

4-5

,。

1.3

肩胛骨外側緣入路的局部解剖

患者取俯臥位或側俯臥位~肩關節外展90?~切口自肩峰后緣沿

肩胛骨外側緣走行

,

近端稍弧形

,

遠端直切口~切開皮膚、皮下組織、

淺筋膜、深筋膜至肌肉層~切斷附著于肩胛岡切口下部分三角肌~向

2/7頁

外側牽開可暴露其下的岡下肌和小圓肌~分離岡下肌與小圓肌間隙即

可顯露肩胛骨體部及頸部外側

,

緊貼肩胛骨剝離骨膜~肩胛骨頸部、肩

胛岡及肩胛體均能清晰顯露。肩胛上動脈及肩胛上神經從肩胛切跡上

方進入肩胛區~支配岡上下肌~旋肩胛動脈經三邊孔穿出后與肩胛上

動脈吻合~旋肱后動靜脈從四邊孔穿出,

6-9

,。

2

三種切口入路的優缺點及副損傷

2.1

肩前方三角肌

-

胸大肌間隙入路的優缺點及副損傷

三角肌

-

胸大肌入路能充分顯露喙突、肩關節前方、盂緣前部~但

此入路在肩胛骨骨折應用較局限~只適用于肩胛骨前方骨折。術中分

離三角肌胸大肌間隙時注意避免損傷頭靜脈。在喙突附近手術操作

時~如上肢處于外展位~腋動脈因被拉直而向前外鄰近喙突后方~如

不注意可能被損傷~所以該部位操作應注意保持上肢于內收位。分離

喙肱肌和肱二頭肌短頭聯合腱表面筋膜時~應在喙肱肌外側緣進行~

以避免損傷從喙肱肌內側緣進入肌肉的肌皮神經~過度地向下牽拉喙

突及其附著的肌腱~會導致肌皮神經麻痹~應引起注意。切斷肩胛下

肌止端時~應注意其下緣有無腋神經斜過~外旋上肢可以使腋神經遠

離肩胛下肌的切口線~還應注意避免損傷其下緣的旋肱前動脈,

10-

11

,。

2.2 Judet

手術入路的優缺點及副損傷

Judet

入路一般先通過岡下肌、小圓肌間隙顯露肩胛頸以外區域

,

再配合將岡下肌、小圓肌內緣切開并向外剝離以顯露肩胛體

,

這樣位于

盂緣后部、盂窩、肩胛頸部、肩胛骨外緣以及肩胛體等處的骨折均能

良好顯露并固定

,

也能同時固定肩胛岡、肩峰等處的骨折。如果肩胛頸

及盂緣后部骨折復雜

,

則將岡下肌止點切斷顯露更充分。但該切口太偏

向內側~手術顯露創傷大~增加術中出血~而且多數有手術適應證的

肩胛骨骨折并不需要過于廣泛的暴露

,

即使嚴重肩胛體骨折

,

通過肩胛

骨外側緣進行直接和間接復位固定

,

也可以獲得良好的手術效果。該入

路中注意避免醫源性損傷肩胛上神經、腋神經及旋肩胛血管是取得良

好效果、減少并發癥的重要環節。肩胛上神經由肩胛上切跡向后分為

兩支分別支配岡上肌、岡下肌~剝離或翻開岡下肌時應意保護該神

經。如果骨折累及該部位

,

或術前有肩胛上神經受損癥狀

,

應予以探查

3/7頁

松解

,

否則不必常規顯露該神經。腋神經與旋肱后動脈伴行穿四邊孔后

向外繞行肱骨頸

,

小圓肌構成四邊孔的上界

,

沿小圓肌上緣分離比較安

,

牽拉小圓肌時也不能過于粗暴

,

以免腋神經損傷。如果術前已經有

腋神經損傷癥狀

,

可于小圓肌下緣找到該神經

,

并予以探查松解。旋肩

胛血管穿三邊孔后向內分支供應岡下肌等結構

,

在分離岡下肌時

,

應注

意保護該血管束

,

以免影響岡下肌血運~造成術后岡下肌缺血壞死

,

4

,。

2.3

肩胛骨外側緣手術入路的優缺點及副損傷

肩胛骨外側緣入路上段經岡下肌和小圓肌間隙進入

,

顯露肩胛盂的

后下方和肩胛體的外側部分~下段由岡下肌和大圓肌間隙進入

,

顯露肩

胛體和肩胛角的外側部分。該入路顯露簡便

,

顯露術野滿意

,

可任意向

遠端延長~尤其是顯露肩胛骨頸肩峰基底部更是比較充分

,

為能滿意復

位鋼板內固定提供了條件~且創傷小

,

不易損傷血管神經。但是該入路

完全居于肩胛骨外側

,

不利于充分顯露和復位內側的骨折。切口近端筋

膜下有三角肌外后側緣、深層為岡下肌

,

遠端有小圓肌、大圓肌等

,

重要血管神經通過

,

顯露術野僅需切斷三角肌外后緣部分肌纖維

,

岡下

肌做鈍性分開

,

做骨膜下剝離不易傷及知名血管及肩胛下神經

,

切斷的

肌肉只要縫合修復

,

術后對肩胛部功能無影響。如需做肩胛岡的復位內

固定

,

可延長近端切口

,

向肩胛岡方向走行

,

但應注意保護好由肩胛上切

跡向后延伸支配岡上肌和岡下肌的肩胛上神經

,

至此肩胛骨頸部、肩胛

岡及肩胛體均能清晰顯露。在剝離肩胛頸外緣時

,

應注意勿損傷走行于

四邊孔內的腋神經和旋肱后動脈。若需顯露體部時

,

可從肩胛骨外側緣

向內剝離岡下肌。除非剝離時過于粗暴

,

一般不會造成腋神經和橈神經

的誤傷

,

因有肱三頭肌長頭的遮擋保護,

6

,。

肩前方三角肌

-

胸大肌間隙入路適用于肩胛盂骨折伴有前方骨折片

者、喙突骨折和盂緣前部骨折者。

Judet

入路適用于肩胛盂后上方骨

折、盂窩骨折、肩胛頸骨折、肩胛岡骨折和肩胛體上、外方骨折及部

分肩峰骨折者。肩胛骨外側緣入路適用于肩胛頸骨折,尤其是肩胛頸

下骨折,、肩胛岡骨折、肩胛體外側骨折及肩峰骨折者,

12-17

,。綜

上所述~肩胛骨骨折三種手術入路各有其優缺點及副損傷~適用于不

同部位的骨折~在選擇時應根據骨折的類型而定。

4/7頁

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5/7頁

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