門靜脈高壓的治療方法

門靜脈高壓的治療方法有哪些?

(一)治療

門靜脈高壓是肝硬化發展至一定程度后必然出現的結果。起初可能無任何癥狀,但門靜脈高壓發展到一定的階段可因食管、胃底靜脈曲張破裂,引起上消化道大出血,促發肝性腦病、肝腎綜合征、腹水、水電解質及酸堿平衡紊亂等一系列并發癥,是造成肝硬化病人全身代謝和血流動力學紊亂的重要原因,因此對門靜脈高壓進行有效的治療并防治并發癥尤為重要。隨著近年來對門靜脈高壓病理生理學、血流動力學、發病機制的研究不斷發展,以及治療手段的不斷改善,對本病例治療的觀念也得到了徹底的轉變,進入了一個治療本癥的全新理念——早期、持續和終身治療。

1.一般治療和飲食治療 門靜脈高壓病人病情穩定而無明顯其他并發癥時,可根據以下原則綜合治療,以針對病因或相關因素治療為主。

(1)休息:肝硬化門靜脈高壓病人在肝功能代償期,一般不強調臥床休息,病情輕微者,可適當參加一般工作,但應適當減少勞動時間及勞動強度,注意勞逸結合,以不感覺疲勞為宜。病情較重或近期曾有消化道大出血等并發癥史者應停止工作,以保證有足夠的臥床休息及睡眠時間,防止疲勞。休息可利于肝臟微循環的改善,促進肝細胞再生修復,減輕肝損害。

(2)飲食:由于門靜脈高壓病人整個胃腸道功能受到影響,因此應給予高熱量易消化的軟食。對于慢性肝病病人通過合適的飲食可以補充營養,改善肝臟代謝,增強機體抵抗力,促進肝細胞再生、修復,并能防止各種并發癥的發生。原則上宜給予熱量充足,富含各種維生素的食物,食物中除含有高糖、高蛋白質(有肝性腦病者應限制蛋白質攝入)、適當脂肪、維生素外,還應含有各種無機鹽及微量元素。每天熱量要保證在8371~12556(2000~3000卡)。以高糖為主,如米、面、谷類。蛋白質每天給予100g左右,盡量選用富含各種氨基酸或氨基酸比較完全的蛋白質如魚、瘦肉、禽、蛋、奶及豆制品等。脂肪一般不宜過多,每天30~50g即可。食物以軟食為主,應避免堅硬粗糙食物對食管胃黏膜造成機械損傷,盡量控制辛辣刺激性食物,嚴禁飲酒。對于出現并發癥或進食不足者,可給予靜脈補充高營養。

(3)病因治療:針對肝硬化發生的病因進行治療是降低門靜脈高壓的基礎,應積極消除病因。如肝炎性肝硬化病毒復制者可給予干擾素、免疫核糖核酸、胸腺素等治療。近年應用拉米呋啶抑制乙肝病毒復制有一定療效,但需長期用藥。酒精性肝硬化病人應禁酒,血吸蟲病肝硬化可給予吡喹酮、硝硫氰胺治療。

(4)對癥支持治療:因惡心、嘔吐等消化道癥狀進食不足或不能進食者,可給予極化液、能量合劑并加用維生素C、B族等靜脈滴注,給予止吐藥物如多潘立酮、甲氧氯普胺(胃復安)、普魯卡因/溴米那/苯酚(愛茂爾)等。低蛋白血癥者可給予人血白蛋白、新鮮血漿等輸注,也可給予丙酸睪丸酮促進蛋白合成。也可根據病情給予復合氨基酸、肝用氨基酸輸液(支鏈氨基酸),酌情補充維生素K、B12。

(5)護肝、降酶、退黃治療:種類繁多,除上述各種維生素外,還可選用維丙胺、肝樂、聯苯雙酯、水飛薊賓片、肝得健、甘草甜素(甘利欣)、門冬氨酸鉀鎂、熊去氧膽酸、原卟啉鈉(護肝片)、肌苷、輔酶A、促肝細胞生長素、苦黃、大黃等制劑進行治療,療效差異不大。

(6)抗肝纖維化治療:目前在尚無有效方法根治引起肝硬化原發病的情況下,減緩或阻止肝纖維化進程就顯得相當重要,近年來防治肝纖維化的治療研究雖有較大進展,但臨床療效尚不理想??山o予干擾素、前列腺素、多聚不飽和卵磷脂、秋水仙堿、青霉胺、單胺氧化酶抑制藥及鈣通道阻滯藥等,可抑制膠原纖維的合成,具有一定作用。另外還可給予中藥制劑如丹參、復方鱉甲片、蟲草菌絲、漢防己甲素等。

(7)腹水的治療:腹水的出現是肝臟功能受損達一定程度的表現,肝功能愈差腹水愈難消除。故腹水的治療重在糾正和恢復肝臟功能。肝臟功能基本正常,病人可無腹水出現。如病人僅有少量腹水,無需特殊處理。如病人腹水較多,則需要進行必要的治療。由于水鈉潴留是腹水發生、發展的主要原因,應從控制水鈉攝入、促進水鈉排出兩方面進行治療。促進水鈉排出的方法主要有:給予利尿藥、導瀉法、腹腔穿刺放液術或者腹水自體回輸治療。如有血漿白蛋白降低,可輸入血白蛋白、血漿等,也可給予丙酸睪酮促進白蛋白的合成。如有繼發腹腔感染,可給予廣譜抗生素治療。如為癌性腹水,根據癌腫的性質腹腔穿刺化療。

2.降低門靜脈壓的藥物治療自從20世紀80年代初,Lebrec首先應用藥物治療以降低門靜脈壓力以來,通過深入細致的研究,人們越來越清楚地認識到藥物降低門靜脈壓力的重要性和必要性。特別是近年來隨著對門靜脈高壓病理生理學的不斷研究,其藥物治療可降低門靜脈及其曲張靜脈壓力,就像治療高血壓一樣,需要早期、持續和終身治療以減少其并發癥,降低病死率。

用于降低門靜脈壓力的藥物主要有三大類:

(1)血管收縮藥物:可以直接或間接地引起內臟血管收縮,減少門靜脈血流以降低門靜脈壓力及側支血流。常用的藥物有:血管升壓素及其衍生物,生長激素抑制因子及其類似物,β腎上腺素能阻滯藥等。

①加壓素(血管加壓素)及其抑制藥:具有強烈的內臟血管收縮作用,使門靜脈血流減少,降低門靜脈壓力,利于控制上消化道大出血;同時又由于其全身性血管收縮,可引起一系列心腦并發癥,對高齡或有冠心病病人慎用或禁用。用法和用量:

A.垂體后葉素(pituitarium posterius):是從動物腦神經垂體中提取的水溶性成分,內含催產素和加壓素。多采用靜脈滴注,起始劑量一般為0.2~0.4U/min,12~24h后給予維持劑量0.1U/min,8~12h后停藥。如上述治療無效,可在嚴密監護下增加劑量至1.0U/min,可望有效。

B.醋酸特利加壓素(terlipressinacetate):是VP的人工合成衍生物,可在體內緩慢釋出VP,其半衰期較長,且對心臟的供血影響較小。首劑2mg,以后每隔4~6小時,靜注1mg,總量可達10mg。常用的藥物還有八肽加壓素、必壓生等。

②生長抑素及其類似物:

A.生長抑素(Somatofalk,又名施他寧,Stilamin):主要由胃腸道及胰腺D細胞產生的一種14肽激素,經肝臟代謝??蛇x擇性收縮內臟血管,抑制高血糖素、血管活性腸肽及胃泌素的釋放,減少門靜脈血流量,減輕門靜脈血管阻力,降低門靜脈壓力。臨床主要用于控制食管胃底靜脈曲張、破裂出血。缺點是停藥后易復發。用法和用量:首劑250μg靜脈注射后,再每小時250μg持續滴注。對復發出血者仍有效。

B.奧曲肽(OCTreotide,又名善得定,Sandostatin):是一種人工合成的長效生長抑素8肽,其半衰期及其作用時間較生長抑素長。首劑100μg靜脈注射后20~50μg/h滴注,持續24~48h,也可100μg,每小時皮下或肌內注射維持。多數學者認為:奧曲肽由于其方法簡便、療效確切、使用安全,有可能取代生長抑素成為臨床治療急性食管胃底靜脈曲張破裂出血的一線藥物。但Escorsell A等研究認為奧曲肽可顯著而短暫地降低門靜脈壓力及奇靜脈血流量,但持續輸注奧曲肽并不能維持或延長其上述作用??赡艿臋C制是由于首劑后奧曲肽已與機體所有的生長抑素受體結合,阻止了再次用藥后奧曲肽與生長抑素受體的結合及其所產生的生物學作用。

③β-腎上腺素能受體阻滯藥:包括非選擇性β-受體阻滯藥(普萘洛爾、長效普萘洛爾、納多洛爾、卡維地洛等)、β1-受體阻滯藥(氨酰心安、美托洛爾等)、β2-受體阻滯藥(ICI-118551)等。

A.非選擇性β-受體阻滯藥:其中普萘洛爾(propranolol,又名心得安)研究最為廣泛,療效最為確切。普萘洛爾(心得安)可通過,阻滯心臟β1-受體,可減慢心率,減少心排出量,降低內臟動脈灌注,門靜脈血流量減少;阻滯內臟血管平滑肌β2-受體,?1-受體興奮,內臟血管收縮,減低門靜脈及其側支奇靜脈血流量,降低門靜脈壓。另外,還可抑制血清腎素-血管緊張素活性,也是通過阻斷β2-受體來實現的。降低血清高血糖素含量,抑制肝臟膠原沉積,均減少對門靜脈血流動力學的不利影響。目前多數研究表明給予足量普萘洛爾(心得安)后可降低門靜脈壓力梯度,降低門靜脈壓力15%~35%,減少門靜脈血流量約30%,減少奇靜脈血流量31%~35%,增加內臟動脈阻力39%,但不影響動脈壓及腦腎血流量??隙似渲委?、預防食管胃底靜脈曲張破裂出血的效果。本藥毒副作用較小,如昏睡、陽萎、呼吸困難、頭暈、惡心、頭痛等,偶可誘發肝性腦病。對本藥過敏、支氣管哮喘、嚴重心動過緩、Ⅱ~Ⅲ度房室傳導阻滯、重度心衰、急性心肌梗死、休克等病人禁用;對嚴重肝腎功能不全,特別是有肝性腦病、出血傾向者、孕婦等應慎用。用法及用量:一般從小劑量開始用藥,直到心率減慢達25%后改用維持量。劑量為20~30mg,2~3次/d口服,或40mg,2次/d;以后逐漸增大劑量至80~100mg,2次/d維持。本藥口服吸收完全,經肝臟代謝。但應注意個體差異。其他非選擇性β-受體阻滯藥:納多洛爾和長效普萘洛爾。用藥劑量分別為40~160mg/d和40~320mg/d,作用機制及用藥注意事項同普萘洛爾(心得安)??ňS地洛是一種新的非選擇性β受體阻滯藥,其降低門靜脈壓力的作用優于普萘洛爾。

B.β1-受體阻滯藥:以阿替洛爾(氨酰心安)為代表,阿替洛爾、阿替洛爾(Tenormin),選擇性阻斷心臟β1-受體,使心率減慢,心排血量減少,降低門靜脈系統血流灌注,從而降低門靜脈壓。本藥口服吸收快但不完全(約吸收50%)。首過效應低,生物利用度40%,作用峰值時間2~4h,半衰期6~7h。本藥主要經腎臟以原形排出。腎功能不全者應延長給藥間隔時間。用法及劑量:亦宜從小劑量開始給藥,逐漸增加用量至心率減慢達25%后改用維持量。劑量25~50mg,1~2次/d口服,以后逐漸增大劑量至100mg,1~2次/d維持,應通過觀察心率變化來決定維持量,并應注意個體差異。毒副作用有心動過緩、直立性低血壓、頭暈及胃腸道不適等。

美托洛爾(美多心安)可選擇性阻斷心臟β1-受體,可降低心排血量,減慢心率,2mg靜注后即可引起門靜脈壓降低,特點是口服吸收后不經過肝臟代謝,從腎臟以原形排泄。

C.β2-受體阻滯藥:ICI-118551,特異性阻斷內臟血管平滑肌細胞β2-受體,使內臟血管收縮,?-受體興奮性相對增強,內臟血管阻力增加,門靜脈血流量降低,特別是肝動脈收縮,肝動脈阻力增加,血流量減少,肝竇內壓力下降,降低門靜脈壓。由于本藥無阻斷β1-受體的作用,心排血量不受影響。臨床研究資料較少,有待進一步研究。

(2)血管擴張藥物:能降低門靜脈壓力的藥物有:? -受體阻滯藥,?2-受體興奮藥,有機硝酸酯類,鈣通道阻滯藥,血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥,血管緊張素轉換酶抑制藥及硝普鈉等?,F分別敘述如下:

①?-受體阻滯藥:

A.哌唑嗪(Prazosin)又稱脈寧平(Minipress):選擇性阻斷?1腎上腺素能受體,松弛血管平滑肌,直接作用于門靜脈血管床上的?1受體,擴張門靜脈血管,降低肝內門靜脈流出道及其側支阻力,降低門靜脈壓力,或通過擴張外周血管阻力,降低動脈壓,反射性引起內臟血管收縮,降低內臟動脈血流,從而降低門靜脈壓力。還能阻斷去甲腎上腺素收縮肝靜脈及竇后括約肌,降低肝臟血液流出道阻力,使肝靜脈嵌塞壓下降。機理尚未完全闡明。本藥口服吸收良好,生物利用度50%~85%。作用峰值時間2~4h,半衰期2~3h,主要經肝臟代謝(90%以上)??诜?~8周可降低門靜脈壓力17%~30%。劑量與用法:用量宜從小劑量開始,以免發生首劑反應。從0.5~1mg/d開始,分2~3次口服,以后逐步增加劑量至3~5mg,2次/d。毒副作用有頭暈、頭痛、心慌、惡心、腹瀉或便秘等,長期應用可致水鈉潴留。首劑效應可發生直立性低血壓,因此用藥后要密切觀察血壓變化,并囑病人臥床休息。孕婦、兒童及對本品過敏者禁用。

B.酚芐明(Phenoxybenzamine):又名氧苯芐胺、苯氧扎明等。由于該藥分子中的氯己胺基環化成乙氯亞胺基,后者與?1-受體結合牢固,能防止并逆轉兒茶酚胺的作用,擴張外周血管,反射性收縮內臟血管,降低門靜脈壓力梯度??诜詹煌耆?。靜脈注射后作用峰值時間為1h,半衰期為24h,經肝臟代謝。劑量和用法:口服:每次10mg,1~2次/d,酌情遞增劑量至維持量。靜脈滴注:0.5~1mg/kg,加入葡萄糖液250~500ml中緩慢靜滴。毒副作用有心慌、頭痛、口干、瞳孔縮小及直立性低血壓等。對心、腦供血不足或低血壓者慎用。

C.酚妥拉明:為非選擇性?-受體阻滯藥,可通過擴張肝內門靜脈、肝靜脈末梢分支及肝血竇,降低肝竇壓,同時動脈壓也可下降。用量:5~10mg加入25%葡萄糖20~40ml中緩慢靜注,然后用10~20mg加入10%葡萄糖液250ml中靜滴,1次/d,2~3周為一療程。

②?2-受體興奮藥:可樂定(Clonidine):又名可樂寧、氯壓定。為中樞性α2-受體興奮藥,作用于延腦突觸后膜?2-受體,使中樞交感神經沖動傳出減少,外周交感神經活動受到抑制,降低血漿去甲腎上腺素濃度,減少外周血管阻力,肝內靜脈血管阻力下降,降低肝靜脈壓力梯度。同時還可引起心排血量減少,血壓下降,但對全身血流動力學無明顯影響,可長期應用??诜昭杆俣耆?,無首過效應,口服后30~60min起效,作用高峰時間4h,持續作用8h,主要經肝腎代謝。用法及用量:開始劑量一次0.075~0.15mg,口服,3次/d。必要時緩慢遞增,最大劑量每天0.3~0.45mg或可樂定150μg,靜脈注射。常見的毒副作用有口干、乏力、便秘、心動過緩、惡心、嘔吐、直立性低血壓等。有心腦血管疾病、肝腎功能不全者慎用。

③有機硝酸酯類:

A.硝酸甘油(Nitroglycerin,NTG):作用于血管壁平滑肌細胞的特異性硝酸鹽受體,具有強大的擴張靜脈和輕度擴張動脈作用,使動脈壓下降,刺激壓力感受器,反射性引起交感神經興奮,內臟血管收縮,減少門靜脈血流量,降低門靜脈壓力。同時可直接擴張門靜脈及側支血管,門靜脈阻力下降。由于NTG大劑量時易引起血壓下降,組織缺氧,加之作用時間短暫,臨床上多與血管升壓素(VP)聯合應用,可提高兩者降低門靜脈壓作用(協同作用),減少兩者的不良反應發生率。本藥口服后有肝臟首過效應,生物利用率低,故不宜口服,舌下給藥口腔黏膜吸收迅速,并可避免肝臟首過效應,生物利用度達80%。舌下含化1~3min見效,作用峰值時間5min,持續30~60min。也可皮膚或靜脈給藥。本藥通過肝臟代謝,經腎排出。用法及用量:舌下含化:0.4~0.6mg/次,每30~60分鐘1次;皮膚給藥:緩釋片2.6mg/片,每次1片,2次/d;靜脈給藥:一般在靜滴VP后,從小劑量開始遞增。稀釋于葡萄糖液中緩慢靜滴。初始劑量10~40μg/min,<0.7μg/(kg·min),每15分鐘酌情遞增40μg,最大劑量400μg/min。毒副作用有心慌、頭暈、皮膚潮紅、煩躁、視物不清及惡心、嘔吐等。青光眼、腦出血、低血壓、休克及對本藥過敏者禁用。用藥過程中需監測血壓。

B. 硝酸異山梨醇脂:又名消心痛、二硝酸脫水山梨醇酯(Isosorbide Dinitrate,ISDN):是長效有機硝酸酯。與硝酸甘油作用相似,但作用持續時間較長,口服20mg,4h后仍可顯著降低門靜脈壓力。其作用與其中間產物單硝酸異山梨醇酯有關。

C.單硝酸異山梨醇酯(Isosorbide mononitrate,ISMN):又名5-單硝酸異山梨酯(Isosorbide-5-mononitrate)或單硝酸異山梨酯(異樂定),是硝酸異山梨醇酯經肝臟脫硝基形成的活性代謝產物,屬新一代長效硝酸制劑??诜笪昭杆偻耆?,不經肝臟生物轉化即可發揮藥理效應,生物利用度可達100%,半衰期長達4~5h。具有強擴張靜脈、弱擴張動脈的作用,降低心臟前負荷、肺動脈壓及排出量。其降低門靜脈壓的作用機制同硝酸甘油。劑量和用法:口服20mg,2~3次/d,毒副作用較硝酸甘油少且輕微。

④鈣通道阻滯藥:

A.硝苯地平(Nifedipine):又名心痛定、硝苯碇、硝苯吡啶。阻斷細胞膜鈣通道受體中二氫吡啶類受體,降低血管壁平滑肌細胞興奮-收縮耦聯作用,使平滑肌松弛,外周血管及肝內外靜脈擴張,門靜脈阻力下降,降低門靜脈壓。同時可保護肝細胞膜,改善肝臟微循環,改善肝功能??诜蛏嘞潞昭杆?,生物利用度達90%以上,15min起效,作用峰值時間1~2h,維持4~8h,半衰期2~5h。主要經肝臟代謝(氧化),大部分經腎排泄,少部分經膽汁排泄。用法及用量:口服,每次10~20mg,3次/d。急癥時可舌下含服。毒副作用主要有頭暈、頭痛、惡心、面紅、心慌等。孕婦禁用。用藥期間應監測血壓、心電圖。

B. 維拉帕米(Verapamil),又名異搏定(Isoptin):是由臺灣學者于1986年首先將該藥用于門靜脈高壓的治療,可顯著降低門靜脈壓。其作用機制、毒副作用類似于硝苯地平。但可引起低血壓、心動過緩、房室傳導阻滯等,應引起臨床重視。劑量和用法:口服,每次40mg,3次/d。

C.其他:桂益嗪(Cinnarizine)和漢防己甲素(Tetrandrinc)。桂利嗪又名腦益嗪(Midronal)。漢防己甲素又名漢防已堿、粉防己堿(Tetrandrinc)、尼群地平(Nitrendipine)等。均可降低門靜脈壓力,其中漢防己甲素最顯著,并具有抗纖維化作用。

⑤5-羥色胺受體阻滯藥:

A.酮色林(Ketanserin):阻斷門靜脈系統S2-受體,拮抗5-羥色胺對門靜脈的收縮作用,從而擴張門靜脈系統血管,靜脈淤血,回心血流量減少,繼之降低心排血量,門靜脈血流量減少;同時可降低肝內血管及側支循環阻力;是綜合因素的結果。酮色林口服吸收完全,作用峰值時間0.5~2h,肌注或靜注10min即達峰值,持續作用13~18h??诜好看?0mg,2次/d,最大劑量每次40mg,2次/d。毒副作用有頭暈、倦怠、注意力不集中、心律失常、Q-T間期延長等。孕婦、嚴重肝腎功能不全,Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯及低血鉀患者慎用。

B.利坦舍林(ritalin)和ICIl69、369作用及毒副作用類似于酮色林,但利坦舍林是一種新型特異性S2-受體阻滯藥,其降門靜脈阻力的作用更強、更持久。用法及用量:利坦舍林,口服,每天每千克體重0.08mg。

⑥血管緊張素轉換酶抑制藥:目前有人將硫甲丙脯酸用以阻斷肝硬化患者血管緊張素活性增高者,尚需進一步證實其療效。也有人將血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥——氯沙坦用于臨床治療門靜脈高壓者,初步療效尚可。

⑦硝普鈉(Nitroprusside):是一種硝基氫氰酸鹽,可均等地擴張動、靜脈,其作用機制不明。靜脈滴注硝普鈉1~5μg/(kg·min),可顯著降低門靜脈壓力,與VP合用可使門靜脈壓進一步下降。

(3)其他:

①利尿藥:常用速尿及安體舒通等,是臨床常用的利尿藥。速尿又名呋喃苯胺酸或呋噻米(Furosemide),安體舒通又名螺內酯(SpironolaCTone)??赏ㄟ^降低有效血容量并減低已增高的心排血量,反射性引起內臟血管收縮,也可激活血管活性物質,減少內臟血流量,而降低門靜脈及奇靜脈壓。

②己酮可可堿:由于門靜脈血管阻力與其血液黏度成反比,Eleftheriadis E等研究了一種通過降低血液黏度從而改善門靜脈高壓病人血流動力學的藥物即己酮可可堿,治療組病人曲張靜脈壓力明顯下降。其藥理作用為:本藥可改善紅細胞變形能力,降低血黏度,從而降低肝血管阻力及門靜脈壓力??赏蔀橹委煴景Y的一種新方法。

③食管收縮藥:常用的有甲氧氯普胺(Metoclopramide)又名胃復安、多潘立酮(Domperidone)又名嗎叮啉。主要是通過其收縮食管下括約肌、減少曲張靜脈回流,控制并減少食管胃底靜脈出血。

④中藥:許多研究表明中藥丹參、當歸、川芎、赤芍等均可改善肝臟微循環、擴張門靜脈,降低肝動脈阻力,降低門靜脈壓力,并有抑制肝纖維化作用。有一定的發展前景。

綜上所述,降低門靜脈壓力的藥物主要有上述兩大類。藥物種類繁多,不僅作用機制不同,而且同一種類的不同藥物其半衰期也不一致,因此臨床上常將其作用迅速、半衰期短的藥物用于治療急性出血,而半衰期長的藥物用于預防用藥。如血管升壓素及其衍生物、生長抑素及其類似物、有機硝酸酯類、?-受體拮抗藥及硝普鈉等用于治療門靜脈高壓伴上消化道出血的治療,其余用于預防出血。由于門靜脈高壓發病機制復雜,單一用藥很少使門靜脈壓力降低20%以上,且易出現毒副作用,因此常采用不同作用的藥物聯合應用,不僅可以增強降低門靜脈壓的作用,而且可減少藥物的毒副作用,是今后藥物治療的方向。

3.內鏡治療 隨著胃鏡的廣泛開展,特別是急診內鏡臨床應用研究的深入,不僅對門靜脈高壓所致的食管胃底靜脈曲張的診斷及曲張靜脈破裂出血的緊急救治取得了顯著療效。而且由于內鏡治療技術的不斷發展可有效的預防出血?,F簡要介紹幾種常用的方法:

(1)硬化療法(endoscopic sderosingtherapy):通過在曲張靜脈旁黏膜下注射硬化劑,使黏膜下靜脈周圍纖維化,壓迫靜脈阻斷血流;或在曲張靜脈內注射硬化劑,使靜脈血管內形成血栓,靜脈管壁增厚閉塞。常用的硬化劑有乙氧硬化醇、魚肝油酸鈉、十四烷基硫酸鈉、乙醇胺油酸鹽及無水乙醇等。

(2)套扎療法(endoscopic variceal ligation):在直視下應用特制的彈性橡皮圈結扎食管曲張靜脈,使黏膜及黏膜下層局部缺血性壞死,靜脈閉塞,局部壞死脫落,肉芽組織增生,形成瘢痕,消除食管靜脈曲張。方法有外套管單發皮圈結扎和多發皮圈結扎。

(3)組織黏合劑栓塞療法(tissue adhesives):在X線監視下,將組織黏合劑(histoacryl)聯合油酸氨基乙醇直接注入曲張靜脈,起到立即固化閉塞血管、控制出血的目的。

(4)金屬夾止血療法:在內鏡直視下將特制的金屬夾用金屬夾推送器直接鉗夾曲張靜脈,可迅速消除曲張靜脈,控制出血。國內姚憶蓉等應用此法治療15例上消化道出血,首次內鏡下均止血成功,止血48h內有2例再次出血??傆行蕿?6.67%。認為內鏡下夾子止血是一種安全、方便、見效快的治療方法,由于不會引起黏膜組織的凝固、變性、壞死,止血效果快,特別適用于老年危重患者,且夾子在消化道殘留4個月以上也無任何并發癥。

上述各種方法各有利弊,應嚴格掌握適應證,減少并發癥,提高療效。近年來的研究經驗提示內鏡下套扎加小劑量硬化劑聯合治療優于單純使用硬化劑,且副作用小。再在胃底的曲張靜脈延伸部分注射組織黏合劑,效果更好。

4.介入治療 主要有:

(1)經頸靜脈肝內門體靜脈支架分流術(TIPSS)。

(2)經皮肝穿刺門靜脈分支栓塞術(PIE)。

(3)經皮經肝門靜脈栓塞術(PTO)。

(4)經回結腸靜脈栓塞術(TIO)。

(5)脾動脈栓塞術。

(6)經氣囊導管閉塞法逆行性靜脈栓塞術(B-RTO)。

(7)雙重氣囊閉塞下栓塞治療術(DBOE)。

(8)經腸系膜上動脈灌注垂體后葉素治療術。

5.三腔二囊管壓迫止血法1950年,Sengstaken及Blakemore在雙囊三腔管的基礎上改進而成,故又稱S-B管,是傳統的治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的壓迫止血法。由于EVB出血來勢兇猛、出血量大,需緊急應用S-B管局部壓迫止血,可起到較好的暫時療效(易復發,復發率可達50%~60%),可為內鏡、介入或外科手術治療創造條件。

6.外科治療 由于門靜脈高壓是由多種病因引起的,其發病機制、病理生理改變以及臨床表現復雜,因此,對門脈高壓癥的外科治療選擇必須考慮到本病的發病原因、病理生理、血流動力、肝臟功能等諸多因素的影響,以選擇合適的外科治療方式。目前我國的門靜脈高壓仍主要是由肝硬化引起的,其外科治療的目的則主要考慮解決食管胃底靜脈曲張而引起破裂出血的問題,其次是要解決脾大及脾功能亢進的問題。雖然本癥的外科治療至今已有近70年的歷史,手術方法不斷改進,但治療效果至今仍不十分理想,其根本問題仍在于肝臟疾病尚無特效治療解決方案。就其手術方式而言主要包括門-體靜脈分流術、門-奇靜脈斷流術兩大類:

(1)門-體靜脈分流術(portoalsystemic shunt):門-體靜脈分流術是通過門靜脈與體靜脈的吻合,將高壓的門靜脈系的血流直接分流到腔靜脈系去,以減少門靜脈血流量,降低門靜脈壓力。也就是用門靜脈主干或其主要屬支血管與下腔靜脈或其屬支吻合口,分流或轉流部分門靜脈血流,降低門靜脈壓力。早在1903年Eck就曾在實驗狗身上成功地實行了端側門腔分流術。此后許多學者將此方法引入到人體實驗,直到1945年Whipple才完成了首例端側門腔分流術用于治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血效果良好。此后特別是20世紀80年代以后,由于門脈血流動力學的發展,手術方式的不斷改進,才降低了分流術后并發癥的發生率及再出血率。目前仍是治療門靜脈高壓的主要手術方式之一,門-體靜脈分流術分為以下3類:

①非選擇性門-體靜脈分流(non-selective portal systemic shunt):又稱完全性門-體靜脈分流術、全門-體靜脈分流術。是通過大口徑吻合口將高壓的門靜脈血流完全分流到低壓的體循環中。優點是降低門靜脈壓力明顯,止血作用有效、可靠,遠期止血效果好,復發出血者少。但缺點是肝性腦病發生率高,且由于門靜脈向肝血流灌注量下降,引起嚴重的肝功能進行性衰竭,遠期療效并不理想。

常用的手術方式:

A.門-腔靜脈分流術(PCS)包括門-腔靜脈端側分流術、門-腔靜脈側側分流術。

B.脾-腎靜脈分流術(SRS)。

C.腸-腔靜脈分流術(MCS)。

D.脾-腔靜脈分流術(SCS)。

目前腸腔靜脈分流術由于手術暴露好,術中出血少,降壓及分流量適中,術后肝性腦病發生少,又保持了部分門靜脈血流繼續向肝灌注,該手術仍較常用。

②部分門-體靜脈分流術(partial portosystemic shunt):又稱限制性門-體靜脈分流術,是將上述各種術式采用較小的分流口直徑(分流口直徑限制在0.8~1.0cm)分流部分門靜脈血流,使門靜脈壓適當下降至既可足以防治食管胃底靜脈曲張破裂出血,同時又最大限度地維持向肝性門靜脈血流,防止肝性腦病及加重肝功能損害發生的可能。

③選擇性門-體靜脈分流術(selective portalsystemic shunt):又稱區域性分流、選擇性減壓術。就是設法只分流發生曲張靜脈破裂出血部位的側支血流,而不影響整個門靜脈系統血流,以達到防治出血的目的,又不影響門靜脈向肝灌注。主要有:遠端脾-腎靜脈分流術(DSRS);冠-腔靜脈分流術(LGCS);遠端脾-腔靜脈分流術(DSCS);冠-腎靜脈分流術(LRCS)。

(2)門-奇靜脈斷流術(portal-azygous disconnection):斷流術就是通過手術切斷門靜脈和體靜脈之間造成出血的側支循環,以達到防治出血的目的。優點是即時止血率高,手術操作簡單,術后能保持門靜脈向肝性血流,肝功能維持好,肝性腦病發生率低。缺點是術后再出血發生率高。再出血的原因可能為:斷流術區域發生新的側支循環,靜脈曲張復發。胃缺血、胃黏膜病變。常用的術式有:

①經腹胃冠狀靜脈曲張靜脈離斷術。

②經胸食管下端曲張靜脈離斷術。

③胃底賁門周圍血管離斷術。

④食管周圍血管離斷加食管橫斷術。

⑤經腹聯合斷流術。

⑥直視下胃冠狀靜脈栓塞術。

此類手術方法在我國和日本應用較多。其中胃底賁門周圍血管離斷術目前在臨床上廣泛應用。

(3)分流加斷流聯合術:該術式是在同一手術視野中同時行分流及斷流術。常用的手術方式有:

①脾-腎分流加賁門周圍血管離斷術。

②腸-腔側側分流加賁門周圍血管離斷術。

③腸-腔橋式分流加賁門周圍血管離斷術等。

由于此類手術綜合了分流和斷流術的優點,采用互補的手術方式,對門靜脈血流影響較少,安全可靠。是一種較為理想的治療門靜脈高壓的手術方法。

(4)脾切除術:由于門靜脈高壓引起的脾大、脾功能亢進是繼發性,屬脾臟淤血造成的。針對門靜脈高壓引起的脾大、脾功能亢進,在病人無上消化道出血史,脾大伴有明顯脾功能亢進者,可行選擇性脾動脈部分栓塞以縮小脾臟、減輕脾亢,而很少選擇單純性脾切除術。如有并發食管胃底靜脈曲張破裂出血或有出血危險者,可在行脾切除術的同時加上分流或斷流術。

(5)肝移植:廣義的肝移植包括肝細胞移植、原位或異位肝移植。各種肝病,特別是病毒性肝炎,慢性進行性發展到最后階段形成肝硬化伴發門靜脈高壓。因此,各種肝病的早期有效的治療是防治肝硬化、門靜脈高壓的基礎。我國于20世紀80年代中期進行的胎兒肝細胞移植治療各種肝病,對防治各種肝病的發生和發展起到了一定的作用,由于諸多因素的制約,近年來的應用研究受到了限制。原位或異位肝移植,尤其是原位肝移植是目前惟一可能治愈晚期肝病的方法,并且也是解決肝內型門靜脈高壓的理想治療方法。這是由于肝移植不僅是對門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂大出血的有效治療方法,也從根本上可能解決部分病因的治療作用,防止發生再出血及肝性腦病、腹水等諸多問題。目前在國外已作為常規手段治療終末期肝硬化病人,已明顯改善了許多嚴重慢性肝病病人的預后,成人肝移植后其5年存活率>70%,且病人術后生活質量亦明顯改善。我國也從20世紀50年代末期開始肝移植的研究,目前也日益受到肝病外科學界的廣泛重視。但限于國內供肝的缺乏、價格的昂貴、手術方式及時機的選擇、uw保存液、免疫排斥反應、移植后的供肝又發生肝炎病毒的感染等諸多因素的影響,我國目前肝移植與先進國家之間尚存在較大的差距。

綜上所述,在肝硬化門靜脈高壓治療方法的選擇上我們贊同王吉耀的意見:即在食管胃底靜脈急性出血時,應選用藥物作為控制出血的首選療法,可選用垂體后葉素聯用硝酸甘油或生長抑素等。藥物止血效果不好,即可行三腔二囊管壓迫止血,待急性出血停止,病人情況穩定后24h行急診內鏡,既可明確出血的性質、來源、靜脈曲張的部位及程度,又可行內鏡治療,內鏡治療失敗者再根據病情選用介入或手術急診減壓治療。對于預防再出血治療仍以內鏡治療和藥物治療為主,最后考慮介入和手術治療。對于終末期肝硬化門靜脈高壓如有條件可行肝移植治療。

(二)預后

門靜脈高壓的內科及外科治療,方法較多,目前尚無相關方面的資料統計。

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